（一）初诊表
全面检查工具中，初诊表是进行初诊问诊和临床检查的有效工具（图6-2-1）。
初诊表分两部分，第一部分（初诊表1～初诊表4）为问诊表。问诊表以时间轴为基本结构，通过问题清单勾选方式，对问诊问题进行记录。从口颌系统功能状态、现病史、不适状态和全身情况及生活习惯等4个主要部分，进行问诊并详细记录问诊结果。时间轴结构的记录方式有助于医生分析患者口颌系统的结构在环境影响因素的作用下发生代偿性变化的过程，以及初诊时患者主诉疾病和口颌系统的功能状态。
使用问诊表进行清单式问诊，有助于医生不遗漏、不重复地全面收集患者的主观问题，对口颌系统功能和结构状态、病史和躯体情况、生物性、机械性和其他环境因素进行全面记录。
为了提高问诊的针对性和效率，医生可以选取不同的问诊节奏（参考导图-问诊时间轴）。当医生已经对问诊表中所需收集的全面信息内容完全掌握后，可以直接使用多学科会诊表第一至第三部分进行主观问题的收集，进一步提高效率。
第二部分（初诊表5～初诊表7）为检查表。医生在椅旁进行问诊后，对牙体、牙周组织进行症状和体征的检查记录，对颞下颌关节、神经肌肉系统进行触诊。同时医生进行口腔软组织、动静态咬合和下颌运动的记录。
临床工具-初诊表
初诊问诊表1-基本信息（图6-2-2）
图6-2-2 初诊问诊表1-基本信息
临床步骤：
1.将初诊表进行编号
推荐以初诊表填写时间+当天病例顺序编号模式，同步记录初诊日期，如 2018062101。
2.填写患者基本信息
基本信息中给予临床一定提示意义的包括：
（1）职业相关
情绪因素（压力、疲劳等）、体态姿势因素（长期伏案工作、长期不对称体态）、睡眠状态（熬夜、作息不规律）、牙体硬组织缺损的病因（酸蚀因素）及经济状况等。
（2）出生地
牙体硬组织的先天发育缺陷（氟斑牙）、饮食习惯（咀嚼槟榔等）。
（3）常住地
就诊依从性、就诊便利程度等。
（4）婚姻
情绪因素、生育史、合理安排复杂病例的医患沟通等。
3.填写多学科联合治疗团队的信息
在病例信息收集初期，及时确立多学科团队，有助于更有效的团队沟通。
初诊问诊表1-主诉（图6-2-3）
临床步骤：
1.按照部位+症状+时间记录患者主诉内容。
2.按照主诉分类在初诊表第1页右上角填写主诉分类。
图6-2-3 初诊问诊表1-主诉
主诉I类——患者以急性疼痛类疾病为主诉就诊，如急性牙髓炎、急性根尖周炎、牙周脓肿、智齿冠周炎等。
主诉II类——患者以口颌系统结构症状来就诊，如隐裂、牙本质敏感、重度磨耗、咬合痛、牙齿松动、开闭口困难、关节及肌肉慢性疼痛等。
主诉III类——患者就诊时口颌系统结构无症状，如牙列不齐的美观修复、缺失牙的种植治疗需求、美学缺陷的前牙修复、常规牙周系统治疗等。
初诊问诊表1-功能状态（图6-2-4）
临床步骤：
1.记录或询问有无咀嚼、言语或美观功能受限的症状
如果患者在某一个功能状态中有相应的症状，拓展问询并记录的信息如下：
图6-2-4 初诊问诊表1-功能状态
2.描绘口颌系统功能状态星状图
（1）中心点为患者无此功能相关问题。
（2）评分1：患者并非以此问题就诊，但在问诊时发现有此类问题。
（3）评分2：患者以此问题为主诉就诊。
（4）评分3：此问题对患者的身心状态造成了极大的困扰，痛苦异常。
初诊问诊表2-口颌系统现病史（图6-2-5）
临床步骤：
1.针对牙体牙髓专业、牙周专业、颞下颌关节区和口颌系统肌肉及软组织进行问诊，在相应的症状前的方框内标记，将症状发生、消失、加重、缓解的情况标记在下方时间轴上。
2.在时间轴下方记录症状对应的口腔治疗史。
图6-2-5 初诊问诊表2-口颌系统现病史
初诊问诊表2-咬合相关治疗史（图6-2-6）
临床步骤：
1.针对咬合不稳、是否存在偏侧咀嚼习惯及惯用侧、牙外伤史、全麻手术史、智齿拔除情况及正畸治疗史进行问诊，有阳性病史时，在相应情况前的方框内标记，将阳性病史的发生时间标记在下方时间轴上。
2.在时间轴下方记录更加详细的加重、缓解情况及对应的口腔治疗史。
图6-2-6 初诊问诊表2-咬合相关治疗史
咬合相关治疗史的临床提示：
初诊问诊表2-口腔副功能（图6-2-7）
临床步骤：
1.针对是否有自知或同室居住者汇报的夜间磨牙/紧咬牙进行问诊，针对是否有日间口腔副功能进行问诊。
2.阳性结果记录在现病史时间轴上，可详细记录加重、缓解或治疗的情况。
3.不论问诊结果是否阳性，均询问晨起症状，包括口颌面部咀嚼肌不适和牙齿牙龈酸痛。
4.有
垫佩戴治疗史时，详细询问
垫佩戴情况（上下颌、硬质/软质、佩戴时间、疗效等）。
图6-2-7 初诊问诊表2-口腔副功能
口腔副功能的临床提示：
初诊问诊表3-口颌面部不适状态（图6-2-8）
临床步骤：
1.针对是否有鼻部、咽喉部、耳部、眼部相应症状进行问诊，在相应症状前的方框内标记，将症状发生、消失、加重、缓解的情况标记在下方时间轴上。必要时可加注患者的VAS评分。
2.在时间轴下方详细记录出现症状的就诊情况、治疗史及用药史。
图6-2-8 初诊问诊表3-口颌面部不适状态
口颌面部不适状态的临床提示：
初诊问诊表3-头颈部姿态（图6-2-9）
临床步骤：
1.针对是否有颈部、头部、习惯姿势相应问题进行问诊，在相应的症状或阳性表现前的方框内标记，将症状发生、消失、加重、缓解的情况标记在下方时间轴上。必要时可加注患者的VAS评分。
2.可在颈部和头部空白区域描画疼痛部位图。
3.在时间轴下方详细记录出现症状或阳性表现的就诊情况、治疗史及用药史。
图6-2-9 初诊问诊表3-头颈部姿态
头颈部姿态不适状态的临床提示：
初诊问诊表3-压力管理（图6-2-10）
临床步骤：
1.针对是否有睡眠、消化道疾病、心血管疾病相应问题进行问诊，在相应的症状或阳性表现前的方框内标记，将症状发生、消失、加重、缓解的情况标记在下方时间轴上。必要时可加注患者的VAS评分。
2.在时间轴下方详细记录出现症状或阳性表现的就诊情况、治疗史及用药史。
3.有技巧地询问女性患者相关妇科病史，包括妊娠、生产、绝经期的情况。
4.有技巧地询问或交流患者的家庭、社交中出现的生活事件，对心理状态进行评估。必要时引入心理量表的使用。
5.记录患者的过敏史和过敏原。有过敏史时，应询问和记录出现过敏的身体反应。
图6-2-10 初诊问诊表3-压力管理
压力管理相关病史的临床提示：
初诊问诊表4-躯体姿态（图6-2-11）
临床步骤：
1.针对是否有足部、膝关节、腿部、臀部、髋关节、腰部相应问题进行问诊，在相应的症状或阳性表现前的方框内标记，将症状发生、消失、加重、缓解的情况标记在下方时间轴上。必要时可加注患者的VAS评分。
2.在时间轴下方详细记录出现症状或阳性表现的就诊情况、治疗史及用药史。
图6-2-11 初诊问诊表4-躯体姿态
躯体姿态问题相关的临床提示：
·单侧足部、膝关节、腿部、髋关节问题对行走及站立姿态的影响，长期姿态问题对头颈姿态及口颌系统肌肉的影响
·骨科全麻手术时可能的气管插管操作
·长期躯体慢性疼痛对心理的影响
·腰背部疼痛对长时间口腔治疗的耐受性
初诊问诊表4-全身疾病筛查（图6-2-12）
临床步骤：
1.针对是否有代谢系统疾病（糖尿病、骨质疏松症、痛风、维生素缺乏症、低血糖症等）、免疫系统疾病（类风湿关节炎、干燥综合征、白塞病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、反应性关节炎、硬皮病、血管炎等）、内分泌系统疾病（甲状腺疾病、肾上腺皮质功能减退等）、泌尿系统疾病相应问题进行问诊，在相应的症状或阳性表现前的方框内标记，将症状发生、消失、加重、缓解的情况标记在下方时间轴上。必要时可加注患者的VAS评分。
2.在时间轴下方详细记录出现症状或阳性表现的就诊情况、治疗史及用药史。(https://www.daowen.com)
图6-2-12 初诊问诊表4-全身疾病筛查
全身疾病筛查的临床提示：
初诊问诊表4-生活习惯（图6-2-13）
临床步骤：
1.针对是否有酸性饮料、酸性饮食和硬质饮食习惯进行问诊，在相应习惯前的方框内标记，记录习惯发生的频率，标记在下方时间轴上。记录是否存在习惯终止的情况及原因。
2.有技巧地问诊是否有减重史。如果患者有服用药物或极端的饮食习惯，需进行明确的记录。
3.问诊患者的吸烟情况，并将吸烟量、吸烟历史和是否戒烟等情况记录在时间轴上。
图6-2-13 初诊问诊表4-生活习惯
生活习惯的临床提示：
初诊问诊表4-口腔卫生习惯（图6-2-14）
临床步骤：
1.问诊首次牙周治疗时间、原因，在之前的方框内标记。
2.问诊首次牙周治疗后，牙周复诊的频率。
3.问诊每天口腔清洁、辅助清洁的方式和方法。
4.问诊家族性牙周病史。
图6-2-14 初诊问诊表4-口腔卫生习惯
口腔卫生习惯的临床提示：
初诊检查表5-牙体牙周体征（图6-2-15）
临床步骤：
1.将缺失牙在表格中相应牙位标记出来。
2.问诊时根据患者描述的症状，在灰底色区域的表格中，相应牙位或区域进行记录。其余出现阳性指标时，可用X表示。
3.椅旁口内检查时，在出现阳性检查结果的区域进行记录，此时最好由助手记录。
图6-2-15 初诊检查表5-牙体牙周体征
牙体牙周症状体征的临床提示：
初诊检查表6-神经肌肉关节筛查（图6-2-16）
临床步骤：
1.和患者进行沟通，说明关节肌肉触诊的方式和触诊区域。
2.进行校准
（1）力量校准：选取拇短展肌区域，明确该区域无肌肉限制和疼痛。
（2）疼痛级别校准：
①无反应；②“+”—酸胀不适；③“++”——疼痛。
嘱患者反馈触诊时的疼痛级别，并进行左右对比。
3.触诊体态
患者水平仰卧位，医生位于患者头部正后方，双侧同时触诊。
4.触诊顺序及手法见图6-2-16
助手按照触诊表进行记录，患者反馈酸胀不适时，在疼痛区域“+”中记录“X”；患者反馈疼痛时，在疼痛区域“++”中记录“X”。
图6-2-16 初诊检查表6-神经肌肉关节筛查
初诊检查表6-软组织检查（图6-2-17）
临床步骤：
1.简单沟通后，患者进入临床椅旁检查姿态准备。一般推荐水平仰卧位。
2.方法1：观察口唇情况，助手进行记录。方法2：根据口颌面部临床摄影补充记录。
3.口内牙体牙周检查时，同期进行唇黏膜、舌、颊黏膜病损的记录。
图6-2-17 初诊检查表6-软组织检查
软组织的临床提示：
初诊检查表7-静态咬合1（图6-2-18）
临床步骤：
1.嘱患者做最大牙尖交错位咬合，判断下中切牙相对上中切牙的中线关系。
2.测量并记录前牙区覆盖与覆。如果左右中切牙有不同程度的唇展，则记录两个数值。
3.观察并记录左右磨牙关系Angle分类
I类-上颌第一恒磨牙的近中颊尖咬合于下颌第一恒磨牙的近中郏沟内。
II类-下牙弓及下颌处于远中位置。
III类-下牙弓及下颌处于近中位置。
4.观察并记录左右尖牙关系Angle分类
I类-上颌尖牙的颊尖咬合于下颌第一前磨牙与下颌尖牙之间。
II类-下牙弓及下颌处于远中位置。
III类-下牙弓及下颌处于近中位置。
图6-2-18 初诊检查表7-静态咬合1
静态咬合的临床提示：
初诊检查表7-静态咬合2（图6-2-19）
临床步骤：
1.将缺失牙在表格中相应牙位标记出来。
2.医生在口内观察并记录最大牙尖交错位上的上下牙存在的静态咬合异常（以上颌牙位参考），并记录存在冠间角丧失、对刃、反、正锁
、反锁、无接触、早接触的情况，由助手记录。其中无接触或早接触可借助咬合纸或其他检查手段。
图6-2-19 初诊检查表7-静态咬合2
静态咬合的临床提示：
初诊检查表7-动态咬合1（图6-2-20）
临床步骤：
1.嘱患者做快速咬合动作，观察是否反复咬合到同一稳定位置，判断有无咬合不稳。
2.让患者咬棉球或棉卷1～3分钟，下颌小张口末开始进行闭口运动，以下颌中切牙中线相对于上颌中切牙中线为标准，判断从后退接触位到最大牙尖交错位有无下颌滑动。
图6-2-20 初诊检查表7-动态咬合1
动态咬合的临床提示：
初诊检查表7-动态咬合2（图6-2-21）
临床步骤：
1.嘱患者做最大牙尖交错位咬合，从最大牙尖交错位开始做牙齿引导下的前伸运动和侧方运动，判断前伸运动和侧方运动的牙齿引导关系。
2.用咬合纸测量并记录前牙区侧切牙及中切牙的咬合接触路径。
无引导-从正中咬合接触点到前伸运动的终点，下颌牙与上颌牙无接触路径。
前-从正中咬合接触点到前伸运动的终点，下颌牙与上颌牙的接触路径发生在开始1/3。
中-从正中咬合接触点到前伸运动的终点，下颌牙与上颌牙的接触路径发生在中1/3。
后-从正中咬合接触点到前伸运动的终点，下颌牙与上颌牙的接触路径发生在后1/3。
3.用咬合纸测量并记录侧方运动中工作侧引导、非工作侧干扰和工作侧干扰发生的牙位。
4.记录前伸、侧方运动中的牙齿引导运动受限情况。
图6-2-21 初诊检查表7-动态咬合2
动态咬合的临床提示：
·前牙区域——牙齿引导运动过程中力量负荷过重，包括前牙无引导和单侧的侧切牙引导
·后牙区域——牙齿引导运动过程中力量分布不均匀，包括磨牙引导、非工作侧干扰和工作侧干扰
初诊检查表7-下颌运动（图6-2-22）
临床步骤：
1.嘱患者做最大开口及左右侧方运动，记录下颌运动幅度。注意需要在记录开口幅度时，加覆数值；在记录左右侧方运动幅度时，加减中线偏移数值。
2.观察开闭口过程中关节区有无弹响（有检查设备及检查能力时记录摩擦音），发现弹响时，在双下颌角进行颅向加压，观察弹响有无加重。
3.记录患者开闭口运动型。
图6-2-22 初诊检查表7-下颌运动
下颌运动的临床提示：
·所有的髁突层面运动的结果阐释，均应结合功能状态、薄弱环节综合判断
·髁突运动和牙齿引导运动的结果应综合解读