一、西医治疗
原发性高原痛风目前尚无根治方法,但控制血尿酸可使病情逆转。高原痛风的治疗原则为:①尽可能迅速中止急性发作并防止复发;②纠正高尿酸血症,使血尿酸浓度经常保持在正常范围;③防止尿酸结石形成和肾功能损害;④预防或治疗能使高原痛风恶化的疾病,如高甘油三酯血症、高血压、肥胖等。
主要措施如下:
(一)一般处理
调节饮食,防止过胖,严格戒酒,减少嘌呤负荷。蛋白质摄入量限制在每日每千克标准体重1g 左右,糖类占总热量不超过50%～60%,果糖宜少摄取,以免增加腺嘌呤核苷酸分解,加速尿酸生成。不进高嘌呤食物(心、肝、肾、脑、沙丁鱼、酵母等)。酗酒可使高尿酸血症急性发作,慢性长期饮酒使嘌呤产生增加,导致高尿酸血症、尿症。如饮酒时食豆类、肉类,更增加嘌呤类负荷而使其复发。因此,节假日、宴会、婚礼的饮食,尤其是葡萄酒、香槟酒,加上大量含嘌呤食物、高蛋白和高脂肪食物更易引起高原痛风发作。高原痛风患者对此应特别注意。鼓励多饮水,使每日尿量在2000mL 以上。尿H+浓度在1000mmol/L 以上(pH 值在6.0 以下)时,宜服碱性药物,使尿H+浓度在1000mmol/L 以下(pH 值在6.0～6.5 之间),不宜使用抑制尿酸排泄的药物。应对高原痛风患者家属进行检查,以发现早期病例。
对无症状的高尿酸血症患者应进行医学监护,如血尿酸经常超出正常范围,经饮食控制而未能恢复正常,特别是有明显家族史及/或每日尿酸排泄超过1100mg 者,即使未出现关节炎、肾结石或肾功能不全等表现,亦需用降尿酸药物,使血尿酸维持正常。
(二)急性高原痛风性关节炎的治疗
绝对卧床休息,抬高患肢,避免受累关节负重。休息应至关节疼痛缓解72h 后始恢复活动。早用药疗效较好,如延迟用药,疗效可随时间的推移而下降。常用的药物有秋水仙碱、消炎痛、皮质激素,以及非甾体抗炎药如炎痛喜康、布洛芬等。如用上述药物治疗48h 仍不能控制疼痛,应考虑感染等促使炎症加剧的因素。其他情况时可换用药物治疗,或用中西医结合治法,或用水冲疗法。
(1)秋水仙碱:为治疗高原痛风急性发作的首选药,能迅速缓解急性发作。一般于开始治疗后6～12h 症状减轻,24～48h 内约90%以上患者得到缓解。剂量为每小时0.5mg 或每2h 1mg 口服,直至症状缓解或出现腹泻等胃肠道副作用,或用至最大剂量12次共6mg 而病情无改善时停用。由于服用秋水仙碱常随关节症状的改善而出现副作用,在关节症状缓解前50%～80%患者发生肠蠕动增加、痉挛性腹痛、腹泻、恶心、呕吐。因此,最好能摸索个体化病情的理想剂量。
(2)消炎痛:开始剂量为50mg,每6h 1次,症状缓解后按此剂量继续24h,以后逐渐减量至每次25mg,每日2～3次。使用禁忌证为溃疡病、节段性肠炎、溃疡性结肠炎、严重感染和精神性疾病与肾功能不全。炎症性肠病亦为相对禁忌证,因可发生肠穿孔。
(3)糖皮质激素:糖皮质激素能迅速缓解急性发作,但停药后往往出现“反跳”。因此,只有在秋水仙碱、消炎痛或其他非甾体类药(如保泰松、萘普生等)无效或有禁忌证时采用。强的松剂量为10～20mg,每日1次,逐渐撤减。
(4)醋氯芬酸:每次100mg,每8h 1次,12h 后症状可得缓解。
(5)炎痛喜康(吡氧噻嗪):每日口服1次,每次40mg,疗程为5d(可2～7d)。服后2h 即能止痛,在24h 内可缓解。疗效显著,一般第3d 完全缓解。少数患者治后血尿素氮或/及肌酐升高。(https://www.daowen.com)
(三)发作间歇期和慢性期的治疗
发作间歇期和慢性期主要是使用排尿酸药物或抑制尿酸合成的药物,以控制高尿酸血症,使血尿酸维持在正常范围。
1.排尿酸药
主要透过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸排泄。为了防止尿酸在肾脏损害及肾结石的副作用,均应从小剂量开始并考虑碱化尿液。
(1)羧苯磺胺(丙磺舒,probenecid):抑制肾小管对尿酸重吸收,增加其排泄,从而降低血尿酸浓度。一般以0.25g 开始,每日2次。2 周内递增至0.5g,每日2～3次。如血尿酸增高显著,可每1～2 周调整剂量1次,在原来每日剂量中增加0.5g,直至血尿酸降至理想水平。最大剂量每日不超过3g。由于其半衰期为6～12h,副作用有过敏、皮疹等,偶可引起急性高原痛风发作,可辅以秋水仙碱治疗。
(2)苯磺唑酮(sulfinpyrazone):苯磺唑酮是保泰松的衍生物,排尿酸作用较丙磺舒强,开始剂量50mg,每日2次,逐渐增至100mg,每日3次。最大有效量为每日600mg。与丙磺舒合用有协同作用。该药较丙磺舒副作用小,对胃黏膜有刺激的为少数,溃疡病者慎用。个别也有皮疹、药物热的报告。
(3)苯溴马龙(benzbromarone):如痛风利仙,是较前二者更强的降尿酸药,开始剂量每日25mg,每日1次,逐渐可达每日100mg。其毒性作用轻微,对肾功能不全者其疗效优于上述两药。
(4)非布司他:用于治疗有痛风症状的高尿酸血症患者时,推荐本品剂量为40mg 或80mg,每日1次。推荐本品的起始剂量为40mg,给药时无须考虑食物或抗酸剂的影响。
排尿酸药不仅能使血尿酸浓度降低,并可防止高原痛风石形成,已形成者能使之缩小。由于尿中的尿酸浓度可因服排尿酸药而提高,故在服药期间需大量饮水,同时口服碳酸氢钠以碱化尿液。晚上加服乙酰唑胺250mg,可使尿保持碱性,增加尿酸的溶解度,避免结石形成。尿H+浓度以维持在1000mmol/L 以下(pH 值在6.0 以上)为宜。已有尿酸结石形成,每日从尿排出尿酸盐900mg 以上时,不宜用排尿酸药。在使用排尿酸药时,不宜与水杨酸、乙酸吡嗪、噻嗪类利尿药、速尿、利尿酸等抑制尿酸排泄的药物同用。
2.抑制尿酸合成药
别嘌呤醇(qllopurinol)能抑制黄嘌呤氧化酶,使尿酸生成减少,适用于尿酸生成过多,对排尿酸药过敏或无效,以及不适宜使用排尿酸药的患者。剂量为每次100mg,每日2～4次,最大剂量每日可用至600mg。待血尿酸降至正常范围后,逐渐减至能使尿酸维持在正常水平的合适剂量。别嘌呤醇在体内半衰期为2～3h,而其主要代谢产物氧嘌呤醇的半衰期则长达18～30h,且对黄嘌呤氧化酶能起抑制作用,因此认为别嘌呤醇可以每日1次用药,其疗效与分次用药相同。此药与排尿酸药同用可增强疗效,特别适用于高原痛风石严重而肾功能良好的患者。副作用有胃肠道不适、皮疹、发热、毒性表皮坏死松解、肝和骨髓损害等,多见于肾功能不全的患者。因此,对有明显肾功能不全的患者,别嘌呤醇的剂量应减半。别嘌呤醇过敏与个体体质有关,携带人类淋巴细胞抗原(HLA)B5801 型的患者容易发生,因此在使用前需做HLAB5801 基因检测,不携带这一基因型的患者方可使用。