支气管肺泡灌洗操作技术与临床应用
1896年德国喉科医生Killian第一次应用硬质支气管镜（rigid bronchoscopy，RB）取出患者吸入气管的猪骨头，从而避免了气管切开。20世纪60年代中期，日本Ikeda发明了软性支气管镜（flexible bronchoscopy，FB），从而给支气管镜技术带来了巨大变革。目前RB主要用于复杂、危重、中央性大气道狭窄救治、气道硅酮支架置入和困难气道异物取出等治疗性操作。FB是当前呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，可以直接、动态观察气道病变，并进行必要的治疗性处理，还可以通过不同介入技术获取标本进行后续检查，协助判断肺部疾病病因，查找感染源，弥补了内科常规诊治的不足。为规范FB操作、提高疾病的诊断率、降低相关不良风险、减少操作相关的并发症，中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组推出了《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）》，按照循证医学的证据等级对相关研究证据进行了分级，并对诊断性支气管镜检查术操作制定了实施标准。
■（一）支气管肺泡灌洗适应证、禁忌证、并发症
1.适应证 任何患有间质性肺部变化或肺炎浸润的患者均可进行BAL，并进行BALF检查。2017年《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识》（下文简称《共识》）指出：BALF检测的适应证为：① 肺部感染，特别是免疫受损患者肺部机会性感染的病原体诊断；② 肺部不明原因的阴影、疑似肺部感染或需与其他疾病鉴别。《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南（2019年版）》进一步指出，疑诊结节病、肿瘤时可行支气管镜检查术，联合BAL和活检可显著提高诊断率。对疑诊侵袭性肺曲霉病的患者，应进行BALF镜检及真菌培养、BALF半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）测定，该项检查对肺曲霉病的诊断具有较高的敏感度和特异度。
2.禁忌证 2017年中国专家共识指出的BAL禁忌证如下。
（1）严重通气和（或）换气功能障碍，且未采用有效呼吸支持。建立人工气道并非禁忌证，患者可经临床医生全面评估并在密切监护下进行。
（2）新近发生的急性冠脉综合征、未控制的严重高血压及恶性心律失常。
（3）主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险。
（4）不能纠正的出血倾向，如严重的凝血功能障碍、大咯血或消化道大出血等。出血高风险：血小板计数＜20×109/L。出血较高风险：血小板计数为（20～50）×109/L、凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）＞1.5倍正常值。对于操作前血小板低下的患者，可考虑通过输注血小板后进行BAL，减少出血风险。
（5）多发性肺大疱有破裂危险。
（6）严重消耗性疾病或状态及各种原因导致的患者不能良好配合。
3.并发症 BAL检查相对安全，一般较少发生严重的并发症。并发症主要包括呼吸系统并发症，如手术引起的低氧和支气管痉挛（发生率9%）；血液循环系统并发症，如血流动力学不稳定性（发生率22%）；菌血症（发生率7%）。常见并发症如下。
（1）发热：术后部分患者可因肺泡巨噬细胞释放的某些炎性介质，出现一过性发热，其发生率为5%～10%，通常不需要进行特殊处理，但应与术后感染进行鉴别。通常灌洗后数小时出现，24 h内无须治疗即可退热。
（2）短暂肺部浸润性改变：出现一过性磨玻璃影，有时被错误地诊断为肺炎，偶有肺不张。(https://www.daowen.com)
（3）支气管痉挛或支气管哮喘发作：在有过敏性气道的患者中发生，发生率不足接受BAL总患者的1%，可以通过加热灌洗液来消除支气管痉挛。
（4）术中氧分压一过性降低：是支气管镜检查常见的并发症，肺功能可能有短暂性降低；肺活量可能下降15%，氧分压下降15%～30%。当脉搏血氧饱和度（SpO2）明显下降（即SpO2绝对值下降＞4%，或SpO2＜90%）并持续超过1 min时，应积极提高吸氧浓度，必要时停止支气管镜操作，以减少低氧相关损伤的发生。
（5）气道黏膜损伤及出血：支气管镜检查术中，应监测镜下出血情况，并给予相对应的处理。
（6）心律失常：发生率较低，且与患者基础心脏疾病有关。
（7）气胸：总体发生率约为0.1%，一般仅见于同时行经支气管镜肺活检时。临床怀疑气胸时应尽快拍摄胸片以确定或排除诊断。
■（二）临床BAL操作及注意事项
正确的BAL操作过程和规范化处理BALF是获得确切的BALF细胞学结果、提高肺部疾病诊断和鉴别诊断水平的重要前提。通过BAL注入生理盐水，可以获得远端细支气管和肺泡上皮表面的一些物质，用于辅助临床诊断。有许多因素会影响灌洗液的回收量、细胞组分和非细胞成分，故而BAL的操作过程、BALF的处理一定要规范化。
1.操作流程
（1）所需器材：纤维支气管镜，50 ml空针，生理盐水，负压吸引器，硅化的标本收集瓶，试管，保温壶。
（2）术前准备：① BAL操作前需要进行常规的临床状态评估，排除出血等风险，严格对照支气管镜检查的适应证及禁忌证；② 在支气管镜常规气道检查后且在活检、刷检前进行BAL；③ 局部麻醉剂为2%利多卡因。有条件开展静脉复合麻醉的医院，应尽量在静脉复合麻醉下进行，以获得支气管镜嵌顿较好、增加BALF回吸收量的效果，但需严格筛选患者，术前应评估有否静脉麻醉的禁忌证，年老体弱及心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者应慎用；④ 术中应常规进行心电及脉搏、SpO2监测。
（3）灌洗操作：① 部位选择：局限性肺部病变选择病变段，弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段。这两个部位的灌洗操作便利且回吸收量较多（与下叶比较可增加约20%）。2012年美国相关指南推荐近6周内的肺高分辨率CT（HRCT）定位部位进行灌洗；② 局部麻醉：在灌洗的肺段经活检孔注入2%利多卡因1～2 ml，行灌洗肺段局部麻醉。静脉复合麻醉的患者如仍有强烈的气道反应，同样可注入2%利多卡因1～2 ml；③ 注入生理盐水：支气管镜顶端嵌顿在目标支气管段或亚段开口后，经操作孔道快速注入37℃或室温灭菌生理盐水，总量为100～250 ml，分次注入（每次25～50 ml）；④ 负压吸引：注入生理盐水后，立即用合适的负压（25～100 mmHg）吸引获取BALF，总回收率≥30%为宜。也可根据情况进行调整，以吸引时支气管腔不塌陷为宜；⑤ BALF收集：用于病原学分析的标本需用无菌容器收集；细胞学分析需选择硅化的塑料容器或玻璃容器以减少细胞的黏附。如考虑为大气道疾病时，建议第一管回收液单独处理；非大气道疾病时，可将所有标本混合后分送。
儿童患者BAL操作参考《中国儿科可弯曲支气管镜术指南（2018年版）》。
2.注意事项
（1）麻醉：麻醉后镇静状态不影响细胞和液体的获取，而且文献报道使用利多卡因似乎增加了获取。BAL也可以在全身麻醉和机械通气患者中进行，利用纤维光镜通过刚性支气管镜或气管插管来获取BALF。为了防止患者咳嗽，局部麻醉必须充分，但多余的药物必须在实际灌洗之前仔细抽出，否则可能会影响细胞的获取、活力和功能。
（2）为了避免灌洗过程中血液的污染，BALF应该在任何其他伴随手术如活检、支气管刷检或导管细胞收集之前进行。当患者出现肉眼可见的化脓性支气管炎时，BAL应推迟到抗生素治疗后，因为炎症细胞会干扰肺泡水平上的发现，BAL诱导中性粒细胞流入肺泡，应间隔一周进行同一部位的重复研究，对侧肺不受影响。
（3）灌洗液量的选择：支气管肺泡液灌洗术是一项轻度侵入性检查，灌洗液的分次灌洗必须有足够的体积以确保有足够的吸出物。灌洗液量的不同可影响标本检测的结果（细胞比例/蛋白质含量等）。具体灌洗多少生理盐水是合适的，不同指南的推荐是有差异的。2002年《支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范（草案）》认为每次灌洗量25～50 ml，总量100～250 ml，一般不超过300 ml；2017年《共识》认为采用60～120 ml的灌洗剂量，且分次灌洗，是比较好的方法。另外，生理盐水的升温可能稍微增加细胞获取。较少体积灌洗会导致支气管细胞比例太高，这可能会使细胞计数不准确。
（4）吸引负压的选择：过大的负压会引起支气管壁塌陷或黏膜损伤，从而影响灌洗液的回收量和质量。但负压过小时，回吸收量亦会受到影响。美国胸科协会发布的指南中推荐采用低于100 mmHg的负压。
（5）第一管回吸收液的处理：研究结果显示，第一管回吸收液与后续回吸收的标本中细胞成分有较大的差异，有学者建议第一管回吸收的灌洗液需要单独处理或舍弃。美国胸科协会推荐混合所有的灌洗液（包括第一管的灌洗液）进行常规细胞学分析。2017年《共识》认为，如果考虑气道的疾病，第一管的回吸收标本需单独处理。而对于大多数疾病，可考虑混合所有的标本进行检查。
（6）BALF的储存和转运：获取BALF标本后，应尽快送到实验室完成检查。可在室温下转送，送检量应不小于10 ml，送检常规细胞学标本，先混匀计数，然后离心取沉淀物制片，瑞—吉染色进行细胞分类计数和形态学观察。送检微生物标本需采用无菌容器采集，应在室温2 h内送至微生物实验室。若延迟送检或检查，可将标本放置于2～8℃保存，可以储存24 h，不建议将标本保存24 h后再应用于检查、分析。特殊检查可以适当放宽要求，病毒学检查标本在4℃可以保存5天。需在报告中注明并提示延迟送检和低温存储可能对培养结果造成的影响。不可将BALF保存于干冰中转运。