一、细菌感染

一、细菌感染

细菌感染性肺疾病包括细菌性肺炎、肺脓肿等。细菌性肺炎是指由细菌引起的肺终末气道、肺泡和肺间质的炎症。当机体呼吸道的防御机制受损或应用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管时易发生肺炎。细菌入侵方式主要为口咽部定植菌吸入和带菌气溶胶吸入。细菌直接种植、邻近部位感染扩散或其他部位血行播散者少见。

形态学特点：BALF中可见中性粒细胞比例明显增高，可见退化变性细胞、细胞坏死、噬菌细胞、细菌等，需要进一步进行微生物学检查。

■ 病例1

● 病历摘要：患者男性，41岁。查体：双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许湿啰音。胸部CT示两肺炎症。初步诊断：肺部感染。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈淡红色，浑浊。细胞总数25 000×106/L，有核细胞计数17 500×106/L；中性粒细胞96%，巨噬细胞4%。可见噬菌细胞。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF淡红色，浑浊，有核细胞计数显著增高，涂片中性粒细胞显著增高占96%（图4—1），可见噬菌细胞（图4—2），建议临床排除细菌性感染。

● 最后诊断：细菌性肺炎。

■ 病例2

● 病历摘要：患者女性，43岁。咳嗽、咳痰2个月。患者1年前确诊急性髓系白血病。查体：贫血貌，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许湿啰音。胸部CT示两肺炎症，两下肺为著。骨髓细胞学示急性髓系白血病完全缓解骨髓象。初步诊断：① 急性髓系白血病治疗后；② 肺部感染。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，浑浊。细胞总数4 458×106/L，有核细胞计数2 500×106/L；中性粒细胞90%，淋巴细胞1%，巨噬细胞9%。可见噬菌细胞及中性粒细胞退化变性。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片可见噬菌细胞（图4—3）及中性粒细胞明显增高伴退化变性（图4—4）。支持临床肺部感染诊断。

● 最后诊断：① 细菌性肺炎；② 急性髓系白血病治疗后。

■ 病例3

● 病历摘要：患者女性，31岁。咳嗽、咳痰10年余，症状反复，咳痰多为黄色脓痰，量较多，受凉或劳累后加剧。支气管镜检查示双侧支气管畸形，右下叶分泌物阻塞。随后行支气管镜下高频电刀、球囊扩张等治疗。胸部CT平扫示左下叶发育不良可能，左下肺占位，炎症性病变可能性大；右中肺及右下肺支气管扩张并感染，右上肺少量炎症；两侧胸膜局部增厚。初步诊断：① 支气管狭窄；② 右肺支气管扩张合并感染。

● BALF常规细胞学检查：颜色为橘红色，浑浊。细胞总数10 500×106/L，有核细胞计数1 000×106/L；中性粒细胞80%，淋巴细胞4%，巨噬细胞16%。可见噬菌细胞。涂片革兰染色查见阳性球菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF橘红色，浑浊，涂片中性粒细胞显著增高占80%（图4—5），可见噬菌细胞及革兰染色阳性球菌（图4—5、图4—6），建议临床考虑细菌性感染。

● 微生物学检查：BALF细菌培养为金黄色葡萄球菌生长。

● 最后诊断：① 金黄色葡萄球菌感染性肺炎；② 支气管狭窄。

■ 病例4

● 病历摘要：患者男性，17岁。咳嗽、咳痰15天。患者15天前出现咳嗽、咳痰，痰为黄绿色。查体：双肺呼吸音粗，双下肺闻及少许湿啰音。胸部CT示两肺炎症。初步诊断：肺部感染。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈黄色，浑浊。细胞总数2 180×106/L，有核细胞计数590×106/L；中性粒细胞60%，淋巴细胞1%，巨噬细胞39%。涂片大部分中性粒细胞退化变性，可见大量细菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF黄色，浑浊，涂片中性粒细胞增高伴退化变性，可见大量细菌（图4—7），建议临床考虑细菌性感染。

● 微生物学检查：BALF细菌培养为铜绿假单胞菌生长。

● 最后诊断：铜绿假单胞菌感染性肺炎。

■ 病例5

● 病历摘要：患者男性，59岁。发热伴咳嗽、咳痰2周，咳痰多为脓臭痰，有时痰中带血，痰量多。查体：呼吸音偏低，双肺可闻及干、湿啰音，左下肺明显，左下肺语颤增强，叩诊呈浊音。心电图示窦性心动过速。胸部CT示左下肺脓肿，双肺散在部分炎症，双上肺陈旧性灶，右侧胸腔少量积液。初步诊断：急性肺脓肿。(https://www.daowen.com)

● BALF常规细胞学检查：颜色为血性，浑浊。细胞总数108 000×106/L，有核细胞计数4 600×106/L；中性粒细胞80%，淋巴细胞2%，巨噬细胞18%。涂片大部分中性粒细胞退化变性，可见大量细菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF血性，浑浊，涂片中性粒细胞显著增高伴退化变性，可见大量细菌（图4—8）。符合临床急性肺脓肿诊断。

● 最后诊断：急性肺脓肿。

■ 病例6

● 病历摘要：患儿女性，7岁8个月。诊断肺放线菌病10月余，入院复查。患者确诊“β地中海贫血（CD41—42纯合子）”7年余，于10个月前拟行造血干细胞移植检查时发现肺部放线菌感染。近2周患儿偶有咳嗽，痰不易咳出。胸部CT示右肺下叶实变影及右肺下叶后基底段支气管腔内高密度影表现，建议除外异物；肝脏密度增高、脾大；骨质广泛改变，符合地中海贫血表现。初步诊断：① 放线菌感染；② β地中海贫血。

● BALF常规细胞学检查：颜色为灰白色，浑浊。有核细胞计数4 250×106/L；中性粒细胞81%，淋巴细胞4%，巨噬细胞10%，纤毛柱状上皮细胞5%。BALF涂片瑞—吉染色见大量杆菌、少量球菌，易见噬菌细胞；BALF涂片革兰染色易见阴性杆菌，可见少量阳性球菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片瑞—吉染色中性粒细胞显著增高占81%，可见噬菌细胞（图4—9）。涂片革兰染色易见阴性杆菌（图4—10）。环六亚甲基四胺银染色可见大量黑色菌丝，交织成团（图4—11）。支持临床放线菌感染诊断。

● 病理学诊断：纤维支气管镜下可见右肺下叶后基底段亚段有一黄色块状物显露，周围被肉芽组织包裹，触之易出血，全麻下取病变组织行病理检查，涂片HE染色可见成团的硫黄颗粒（图4—12），病理诊断肺放线菌病。

● 最后诊断：① 肺放线菌病；② β地中海贫血（重型，CD41—42纯合子）。

■ 病例7

● 病历摘要：患儿男性，2岁8个月，反复咳嗽伴喘息半年。近一周来咳黄痰，鼻腔可见黄涕。查体：双肺呼吸音粗，可闻及粗湿啰音及喘鸣音。胸部CT示肺炎及右肺中叶节段性肺不张。纤维支气管镜示气管内膜炎症。初步诊断：① 慢性咳嗽；② 右肺中叶不张。

● BALF常规细胞学检查：颜色为灰白色，浑浊。有核细胞计数2 280×106/L；中性粒细胞76%，淋巴细胞2%，嗜酸性粒细胞3%，巨噬细胞17%，纤毛柱状上皮细胞2%。BALF涂片瑞—吉染色易见细小杆菌，可见噬菌细胞；涂片革兰染色查见大量革兰阴性杆菌及噬菌细胞。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片中性粒细胞明显增高占76%，并易见杆菌及噬菌细胞（图4—13），涂片革兰染色查见大量革兰阴性杆菌及噬菌细胞（图4—14）。建议临床考虑细菌感染。

● 微生物学检查：BALF培养为流感嗜血杆菌生长（＞105 CFU/ml）。

● 最后诊断：① 肺炎；② 流感嗜血杆菌感染；③ 右肺中叶节段性不张。

■ 病例8

● 病历摘要：患儿女性，年龄5个月。咳嗽半月，胸片示肺炎。实验室检查：肺炎支原体DNA 11 723.2拷贝，人巨细胞病毒核酸931 173.625拷贝，巨细胞病毒IgM 24.8 U/mL。血常规：血红蛋白（Hb）129 g/L，白细胞计数（WBC）13.6×109/L，中性粒细胞（N）36.0%，淋巴细胞（L）53.0%，单核细胞（M）9%，嗜酸性粒细胞（E）2%；血小板（PLT）437×109/L；CRP＜0.2 mg/L。纤维支气管镜检查：气管黏膜充血、水肿，内可见大量黄白黏稠样物；右肺中叶开口和左肺上叶开口狭窄，黏膜充血、水肿，各支气管开口可见大量黄白黏稠样物；左肺上叶可吸出黏液栓样物，余各叶段可吸出大量黄白色黏稠样物。初步诊断：① 急性支气管肺炎（喘息型）；② 肺炎支原体感染；③ 巨细胞病毒感染。

● BALF常规细胞学检查：颜色为灰白色，浑浊。有核细胞计数2 100×106/L；中性粒细胞95%，淋巴细胞1%，巨噬细胞4%；涂片可见中性粒细胞退化变性及噬菌细胞，可见大量杆菌；涂片革兰染色为阴性杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片瑞—吉染色中性粒细胞显著增高占95%，可见中性粒细胞退化变性及噬菌细胞（图4—15）；可见大量革兰阴性杆菌（图4—16）。建议临床考虑肺部细菌感染。

● 微生物学检查：BALF培养（治疗前、中、后3次）均为铜绿假单胞菌生长。

● 分子学检查：BALF高通量测序报告：铜绿假单胞菌。

● 最后诊断：① 重症肺炎；② 铜绿假单胞菌感染；③ 急性呼吸衰竭；④ 肺炎支原体感染。