四、真菌感染

四、真菌感染

真菌性肺炎是指由真菌引起的肺部感染，部分可能是抗细菌治疗的一种合并症，常继发于婴幼儿肺炎、肺结核、糖尿病、血液病等，尤见于因病情严重或接受免疫抑制治疗及患有艾滋病而致免疫功能低下的患者。引起真菌性肺炎的病原体有新型隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、荚膜组织胞质菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌等。近年来，由于肺泡灌洗检查技术的开展，发现真菌感染性肺病患者越来越多。

形态学特点：BALF中查见真菌孢子或菌丝。确诊有赖于病原学检查，如真菌培养等。

■ 病例26

● 病历摘要：患者女性，47岁。胸部CT示右下肺散在斑片状结节密度增高影。心超示房间隔瘤形成。心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。PET—CT示右下肺多发高代谢结节，炎症可能性大；两肺少许陈旧灶，纵隔及两肺代谢增高小淋巴结，考虑炎症。初步诊断：肺部炎症。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈白色，浑浊。细胞总数400×106/L，有核细胞计数180×106/L；中性粒细胞2%，淋巴细胞7%，巨噬细胞85%，纤毛柱状上皮细胞6%。涂片查见巨噬细胞吞噬真菌（噬真菌细胞）。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF白色，浑浊，涂片巨噬细胞占85%，易见巨噬细胞吞噬真菌（图4—52）。建议临床考虑真菌感染。

● 最后诊断：右下肺组织胞质菌病。

■ 病例27

● 病历摘要：患者男性，63岁。影像学示肺结节状阴影。初步诊断：肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，微浊。有核细胞计数150×106/L；中性粒细胞15%，淋巴细胞20%，巨噬细胞65%。涂片查见真菌，可见荚膜结构。墨汁染色阳性示隐球菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，微浊，涂片查见真菌，可见荚膜结构（图4—53、图4—54）。墨汁染色阳性示隐球菌（图4—55），建议临床考虑隐球菌感染。

● 最后诊断：肺部隐球菌感染。

■ 病例28

● 病历摘要：患者男性，35岁。发热、咳黏液痰10余天。CT示双肺下部肺纹理增加。初步诊断：肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈无色，微浊。细胞总数320×106/L，有核细胞数280×106/L；中性粒细胞10%，淋巴细胞8%，巨噬细胞70%，纤毛柱状上皮细胞12%。涂片查见真菌，可见荚膜结构。墨汁染色阳性示隐球菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF无色微浊，涂片查见真菌，可见荚膜结构（图4—56）。墨汁染色阳性示隐球菌（图4—57）。建议临床考虑隐球菌感染。

● 最后诊断：肺部隐球菌感染。

■ 病例29

● 病历摘要：患者男性，77岁。影像学示两肺纹理增多，呈斑点状阴影。初步诊断：肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈白色，浑浊。细胞总数9 760×106/L，有核细胞计数7 840×106/L；中性粒细胞96%，巨噬细胞4%，查见真菌孢子及菌丝。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF白色，浑浊，涂片中性粒细胞显著增高占96%，查见真菌孢子及菌丝（图4—58）。建议临床考虑真菌感染。

● 微生物学检查：BALF真菌培养为白念珠菌生长。

● 最后诊断：真菌性肺炎（白念珠菌）。

■ 病例30

● 病历摘要：患者男性，69岁。进食哽噎感进行性加重3个月，食管癌术后，右上肺脓肿、食管瘘待排。胸部CT示右侧胸腔少量积液，两肺炎症。初步诊断：右上肺脓肿；肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈浅黄色，浑浊。细胞总数2 400×106/L，有核细胞计数1 200×106/L；中性粒细胞60%，淋巴细胞8%，巨噬细胞32%。涂片查见真菌孢子。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF浅黄色，浑浊，涂片中性粒细胞明显增高占60%，查见真菌（图4—59）。建议临床考虑真菌感染。

● 微生物学检查：BALF真菌培养为白念珠菌生长。

● 最后诊断：① 食管—胸膜瘘（？ ）；② 肺部白念珠菌感染。

■ 病例31

● 病历摘要：患者女性，55岁。咳嗽、咳痰1周，咳少量白色黏液痰。胸片示肺部片状阴影。初步诊断：肺部阴影待查。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白，浑浊。细胞总数260×106/L，有核细胞数240×106/L；中性粒细胞5%，淋巴细胞30%，巨噬细胞65%。涂片查见大量真菌孢子及菌丝。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片查见大量真菌孢子及菌丝（图4—60）。建议临床考虑真菌感染。

● 微生物学检查：BALF培养为白念珠菌生长。

● 最后诊断：肺部白念珠菌感染。

■ 病例32

● 病历摘要：患者男性，60岁。因“腹痛2天，神志不清半天”入院。入院时患者突发持续性剧烈全腹痛，全腹胀明显，随即出现神志不清。血常规WBC 9.9×109/L，N 87.0%，L 13%。胸部CT示两侧胸腔积液伴两肺节段性不张，两肺炎症。初步诊断：① 急性弥漫性腹膜炎；② 肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，浑浊。有核细胞计数340×106/L；中性粒细胞92%，淋巴细胞2%，巨噬细胞6%。涂片查见大量真菌孢子及菌丝。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片中性粒细胞显著增高占92%，查见大量真菌孢子及菌丝（图4—61）。建议临床考虑真菌感染。

● 微生物学检查：BALF细菌培养结果为白念珠菌生长。

● 最后诊断：① 急性弥漫性腹膜炎；② 肺部真菌感染（白念珠菌）。

■ 病例33

● 病历摘要：患者女性，48岁。影像学示肺纹理增加。初步诊断：右上肺感染。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈白色，微浊。细胞总数108×106/L；有核细胞计数100×106/L；中性粒细胞2%，淋巴细胞10%，巨噬细胞88%。涂片易见巨噬细胞吞噬真菌（噬真菌细胞）。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF白色浑浊，巨噬细胞88%，涂片易见噬真菌细胞（图4—62）。建议临床考虑真菌感染。

● 微生物学检查：BALF真菌培养为黑曲霉生长。

● 最后诊断：肺黑曲霉感染。

■ 病例34

● 病历摘要：患者女性，62岁。确诊骨髓增生异常综合征12年，异基因造血干细胞移植术后8月余，发热咳嗽1天入院就诊。CT示双肺多发结节。初步诊断：① 骨髓增生异常综合征；② 异基因造血干细胞移植术后；③ 肺部结节。(https://www.daowen.com)

● BALF常规细胞学检查：颜色呈白色，浑浊。有核细胞计数110×106/L；中性粒细胞2%，淋巴细胞8%，巨噬细胞80%，鳞状上皮细胞5%，纤毛柱状上皮细胞5%。涂片查见真菌及菌丝。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF白色，浑浊，涂片查见真菌及菌丝（图4—63、图4—64）。建议临床考虑真菌感染。

● 微生物学检查：BALF真菌培养为黑曲霉复合群生长。

● 最后诊断：① 侵袭性肺部真菌感染；② 骨髓增生异常综合征EB1 IPSS—R极高危；③ 异基因造血干细胞移植术后。

■ 病例35

● 病历摘要：患者女性，32岁。影像学示肺部片状浸润。初步诊断：重症肺炎。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈黄色，浑浊。细胞总数52 000×106/L，有核细胞计数2 560×106/L；中性粒细胞90%，巨噬细胞10%。涂片查见大量真菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF黄色，浑浊，涂片中性粒细胞显著增高占90%，查见大量真菌（图4—65）。建议临床考虑真菌感染。

● 微生物学检查：BALF真菌培养乳酸酚棉蓝染色，烟曲霉生长（图4—66）。

● 最后诊断：肺烟曲霉感染。

■ 病例36

● 病历摘要：患儿男性，4岁11个月。间断发热20天，咳嗽15天，体温高达39.8℃。查体：口腔黏膜、颊黏膜及舌面均可见散在白色斑点，边界清晰，不易拭去；双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见疱疹；双肺呼吸音粗，左侧肺部呼吸音较右侧低，闻及少量粗湿啰音。数字化X线摄影（DR）胸部正位示两肺肺炎，以左肺为重，左侧少量胸腔积液。初步诊断：① 重症肺炎；② 鹅口疮。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，浑浊。有核细胞计数1 390×106/L；中性粒细胞66%，淋巴细胞2%，巨噬细胞27%，纤毛柱状上皮细胞4%，鳞状上皮细胞1%。BALF涂片瑞—吉染色查见大量真菌菌丝，成团分布。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片中性粒细胞明显增高占66%，查见大量真菌菌丝，成团分布（图4—67、图4—68）。建议临床考虑真菌感染。

● 微生物学检查：BALF培养乳酸酚棉蓝染色，可见烟曲霉生长（图4—69）；质谱分析示曲霉菌属（4×102 CFU/ml）。血清真菌D葡聚糖检测109.76 pg/ml（参考区间0.00～69.99 pg/ml）；血清曲霉菌抗原检测0.83（参考区间0.00～0.49）。鹅口疮部位拭子革兰染色见较多真菌孢子和出芽孢子、少量真菌菌丝（图4—70），鹅口疮部位拭子培养为白念珠菌生长。

● 最后诊断：① 重症肺炎；② 烟曲霉感染；③ 鹅口疮。

■ 病例37

● 病历摘要：患儿女性，2岁10个月。间断发热、咳嗽5天，体温高达39℃，家长在家自行吸痰吸出较多黄色脓痰。患儿2年前因“左侧桥小脑角占位”行手术切除术，术后病理诊断为节细胞胶质瘤。术后出现左侧听力障碍、左侧偏瘫。胸部CT示双肺实变，建议抗感染治疗后复查。初步诊断：① 急性支气管肺炎；② 左侧桥小脑占位切除术后；③ 左侧偏瘫；④ 左侧听力损害。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，浑浊。有核细胞计数3 570×106/L；中性粒细胞86%，淋巴细胞2%，嗜酸性粒细胞5%，巨噬细胞7%；BALF涂片瑞—吉染色和革兰染色均易见真菌菌丝，成团分布。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片中性粒细胞显著增高占86%，伴退化变性；嗜酸性粒细胞增高占5%（图4—71）；涂片易见真菌菌丝，成团分布（图4—72）。建议临床考虑真菌感染。

● 微生物学检查：真菌D—葡聚糖检测＞600 pg/ml（参考区间 0.00～69.99 pg/ml）；曲霉菌抗原1.63（参考区间0.00～0.49）；曲霉菌IgG＞500 AU/ml（参考区间0.00～79.99 AU/ml）；曲霉菌IgM， 221.79 AU/ml（参考区间0.00～79.99 AU/ml）；念珠菌抗原阴性；隐球菌抗原阴性；T—SPOT阴性。

● 最后诊断：① 真菌性肺炎（曲霉菌感染）；② 左侧桥小脑占位切除术后；③ 左侧偏瘫；④ 左侧听力损害。

■ 病例38

● 病历摘要：患儿男性，3岁6个月。头痛伴意识状态下降2天入院。患儿18个月余前出现右上腹膨隆，腹部超声示“肝脏巨大占位”，术后病理诊断为肝母细胞瘤。术后多次化疗，6天前因头痛于急诊就诊，头颅CT示左顶叶稍高密度影，考虑陈旧出血可能，余病灶考虑颅内多发转移灶新发出血可能。胸部CT示两肺可见散在多个大小不等类圆形高密度影，边界清，考虑两肺多发肺转移。予止血及预防癫痫、甘露醇脱水等对症治疗。近日患儿出现头痛、精神状况差，体温高达39.4℃。头颅CT示颅内出血较前增多，考虑脑转移瘤伴出血。初步诊断：① 颅内多发转移瘤伴出血；② 肝母细胞瘤肺转移；③ 肝母细胞瘤术后。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈黄褐色，浑浊。有核细胞因黏液太多无法计数；中性粒细胞70%，淋巴细胞5%，嗜酸细胞1%，巨噬细胞24%。涂片易见真菌菌丝，呈团分布。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF黄褐色，浑浊，涂片中性粒细胞明显增高占70%（图4—73），易见真菌菌丝，成团分布（图4—74）。建议临床考虑真菌感染。

● 微生物学检查：BALF及痰涂片查见真菌孢子和菌丝；BALF及痰培养为黄曲霉/米曲霉生长。

● 最后诊断：① 肝母细胞瘤术后复发；② 颅内多发转移瘤并出血；③ 肺炎（曲霉菌感染）。

■ 病例39

● 病历摘要：患儿男性，3岁9个月。发热7天，咳嗽、气促3天，体温高达40.3℃。血常规WBC 10.62×109/L、N 88.3%、L 10.4%、Hb 112 g/L、PLT 239×109/L、超敏C反应蛋白101.2 mg/L。乙型流感病毒IgM抗体弱阳性。胸部CT示两肺肺炎，右肺上叶不张、下叶前基底段实变，右肺下叶间质性病变。支气管镜检查示塑形性支气管炎；气管内膜炎症。初步诊断：① 急性支气管肺炎；② 乙型流行性感冒。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，浑浊。有核细胞计数2 690×106/L；中性粒细胞80%，淋巴细胞4%，巨噬细胞15%，纤毛柱状上皮细胞1%。BALF涂片瑞—吉染色和革兰染色均查见真菌菌丝，成团分布。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片中性粒细胞显著增高占80%（图4—75）；查见真菌菌丝，成团分布（图4—76、图4—77）。建议临床考虑真菌感染。

● 微生物学检查：BALF培养为黄曲霉/米曲霉生长（4×103 CFU/ml）。

● 分子学检查：BALF肺炎支原体DNA测定1.78×107拷贝数；BALF腺病毒PCR阳性。

● 最后诊断：① 重症肺炎；② 黄曲霉感染；③ 肺炎支原体感染；④ 腺病毒感染；⑤ 乙型流感病毒感染。

■ 病例40

● 病历摘要：患儿男性，2岁2个月，间断发热、咳嗽12天，体温高达39.5℃。查体：咽充血，呼吸急促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及散在中粗湿啰音及哮鸣音。胸部CT示闭塞性细支气管炎（BO）可能，肺炎，支气管扩张。初步诊断：急性支气管肺炎（喘息型）。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，浑浊。有核细胞计数2 100×106/L；中性粒细胞47%，淋巴细胞9%，巨噬细胞39%，纤毛柱状上皮细胞5%。BALF涂片查见真菌孢子，成簇分布。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片中性粒细胞增高占47%；查见真菌孢子，成簇分布（图4—78、图4—79）。建议临床考虑真菌感染。

● 微生物学检查：BALF培养为宛氏青霉菌生长（3×103 CFU/ml）。血清和BALF隐球菌抗原荚膜试验均为阴性。

● 最后诊断：① 急性支气管肺炎（喘息型）；② 青霉菌感染；③ 闭塞性细支气管炎。