结核（非结核）

三、结核（非结核）

肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。人体初次感染后若结核杆菌未被巨噬细胞完全清除便在巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织即出现炎性病变，由于机体缺乏特异性免疫及变态反应，病灶中的结核杆菌随吞噬细胞沿淋巴管至肺门淋巴结蔓延，引起肺门淋巴结肿大。可直接或经血液播散至邻近组织器官，继而引起相应部位的结核感染。

形态学特点：BALF涂片中可见淋巴细胞增高、中性粒细胞增高及多核巨噬细胞。涂片抗酸染色可查见抗酸杆菌等。

■ 病例11

● 病历摘要：患者男性，52岁。结核合并感染。

● BALF常规细胞学检查：无色，浑浊。细胞总数520×106/L，有核细胞计数60×106/L；中性粒细胞8%，淋巴细胞50%，巨噬细胞30%，纤毛柱状上皮细胞12%。涂片易见多核巨噬细胞。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF无色，浑浊，涂片淋巴细胞明显增高占50%（图4—19），易见多核巨噬细胞（图4—20）。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌（图4—21）。符合临床结核诊断。

● 最后诊断：① 肺结核；② 肺炎。

■ 病例12

● 病历摘要：患者女性，67岁。咳嗽加重1个月。胸部CT示右肺中叶不张，左下肺结节。初步诊断：肺部结节性质待查。

● BALF常规细胞学检查：无色，微浊。细胞总数3 980×106/L，有核细胞计数750×106/L；中性粒细胞4%，淋巴细胞80%，巨噬细胞16%。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF无色，微浊，涂片淋巴细胞显著增高占80%（图4—22）。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌（图4—23）。建议临床考虑分枝杆菌感染。

● 最后诊断：肺结核。

■ 病例13

● 病历摘要：患者男性，67岁。咳嗽、咳痰加重1月余，胸部CT示左上肺占位。初步诊断：肺占位。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈淡黄色，微浊。细胞总数580×106/L，有核细胞计数268×106/L；中性粒细胞62%，淋巴细胞2%，巨噬细胞36%。涂片中性粒细胞明显增高伴退化变性。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF淡黄色，微浊，涂片中性粒细胞明显增高占62%伴退化变性（图4—24）。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌（图4—25）。建议临床考虑分枝杆菌感染。

● 最后诊断：肺结核。

■ 病例14

● 病历摘要：患者男性，61岁。慢性咳嗽。CT示两肺结节。初步诊断：肺部结节待查。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈白色，浑浊。细胞总数5 600×106/L，有核细胞计数3 000×106/L；中性粒细胞90%，淋巴细胞2%，巨噬细胞8%。涂片中性粒细胞显著增高伴退化变性。涂片抗酸染色查见大量抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF白色，浑浊，涂片中性粒细胞显著增高占90%伴退化变性（图4—26）。涂片抗酸染色查见大量抗酸杆菌（图4—27）。建议临床考虑分枝杆菌感染。

● 最后诊断：肺结核。

■ 病例15

● 病历摘要：患者男性，73岁。CT示双肺多发结节。初步诊断：肺部结节待查。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈淡红色，浑浊。细胞总数8 000×106/L，有核细胞计数3 200×106/L；中性粒细胞88%，淋巴细胞10%，巨噬细胞2%。涂片中性粒细胞显著增高伴退化变性。涂片抗酸染色查见大量抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF淡红色，浑浊，涂片中性粒细胞显著增高占88%伴退化变性（图4—28）。涂片抗酸染色查见大量抗酸杆菌（图4—29）。建议临床考虑分枝杆菌感染。

● 最后诊断：肺结核。

■ 病例16

● 病历摘要：患者女性，32岁。CT示左下叶支气管播散灶，考虑支气管结核。初步诊断：支气管结核。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈淡红色，浑浊。细胞总数17 000×106/L，有核细胞计数470×106/L；中性粒细胞62%，淋巴细胞6%，巨噬细胞32%。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF淡红色，浑浊，涂片中性粒细胞明显增高占62%（图4—30）。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌（图4—31）。符合临床结核诊断。

● 最后诊断：支气管结核。

■ 病例17

● 病历摘要：患者男性，77岁。发热1周。CT示两肺阴影。初步诊断：发热待查。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈血性，浑浊。细胞总数10 250×106/L，有核细胞计数500×106/L；中性粒细胞68%，淋巴细胞10%，巨噬细胞22%。涂片中性粒细胞明显增高伴退化变性。涂片抗酸染色查见大量抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF血性，浑浊，涂片中性粒细胞明显增高占68%伴退化变性（图4—32）。涂片抗酸染色查见大量抗酸杆菌（图4—33）。建议临床考虑分枝杆菌感染。

● 最后诊断：结核。

■ 病例18

● 病历摘要：患者男性，19岁。CT示肺部炎性病变。初步诊断：肺部感染。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈淡黄色，浑浊。细胞总数3 980×106/L，有核细胞计数370×106/L；中性粒细胞1%，淋巴细胞10%，巨噬细胞89%。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF淡黄色，浑浊，涂片巨噬细胞占89%（图4—34）。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌（图4—35）。建议临床考虑分枝杆菌感染。

● 最后诊断：肺结核。(https://www.daowen.com)

■ 病例19

● 病历摘要：患者女性，68岁。咳嗽、咳痰7天。痰白色较黏、量多，伴发热、气促，体温最高38.6℃，当地医院予抗炎、化痰、补液对症治疗，效果不佳，仍明显咳嗽、咳痰。查体：双肺呼吸音粗。胸部增强CT检查示两肺散在纤维增殖灶；左肺上叶肺气肿、肺大疱；左肺上叶支气管扩张伴少许炎症。初步诊断：肺部感染。

● BALF常规细胞学检查：颜色为无色，浑浊。细胞总数3 300×106/L，有核细胞计数1 300×106/L；中性粒细胞80%，淋巴细胞12%，巨噬细胞7%，嗜酸性粒细胞1%。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF无色浑浊，涂片中性粒细胞显著增高占80%（图4—36）。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌（图4—37）。建议临床考虑分枝杆菌感染。

● 免疫学检查：结核感染T细胞（T—SPOT）检测为阳性。

● 最后诊断：肺结核。

■ 病例20

● 病历摘要：患者女性，57岁。咳嗽4个月。胸部CT示双肺散在实变影，右肺为著，建议抗感染治疗后随访。支气管镜检查示左肺下叶背段分支可见坏死物，管腔狭窄，右肺下叶内侧段可见坏死物，右肺下叶内背段支气管开口可见坏死物，管腔明显狭窄。于右肺中叶支气管活检3次，左肺下叶背段开口活检3次，右肺下叶背段开口生理盐水灌洗6次，取灌洗液送细胞学和病原学检验。初步诊断：肺部阴影待查。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈红色，浑浊。有核细胞计数80×106/L；中性粒细胞33%，淋巴细胞30%，巨噬细胞37%，涂片抗酸染色查见抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF红色，浑浊，涂片中性粒细胞增高占33%、淋巴细胞增高占30%（图4—38）。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌（图4—39）。建议临床考虑分枝杆菌感染。

● 最后诊断：肺结核。

■ 病例21

● 病历摘要：患儿男性，9岁3个月。诊断“β型地中海贫血（重型，IVS—II—654/βE双重突变杂合子）”，行父亲单倍体异基因造血干细胞移植术（骨髓+外周干）2月余。发热半天，体温38.1℃。PET—CT示右侧锁骨上下窝、纵隔内各区、左侧锁骨上窝、右肺门、肝门区及右侧膈上多发肿大淋巴结，建议临床活检以排除淋巴瘤或淋巴结炎的可能。胸部CT示肺部感染性病变。颈部CT示双侧颈部Ⅱ、Ⅲ区多发淋巴结肿大，右侧肿大明显。纤维支气管镜检查示右中间支气管开口狭窄，左主支气管开口狭窄。考虑气管内膜炎症、支气管结核。初步诊断：① 异基因造血干细胞移植术后；② β型地中海贫血基因携带者（重型，IVS—II—654/βE双重突变杂合子）；③ 上呼吸道感染。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，浑浊。有核细胞计数2 890×106/L；中性粒细胞50%，淋巴细胞30%，巨噬细胞20%。BALF涂片抗酸染色查见抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片中性粒细胞及淋巴细胞明显增高（图4—40），抗酸染色查见抗酸杆菌（图4—41、图4—42）。建议临床考虑分枝杆菌感染。

● 分子学检查：结核杆菌DNA测定为1.30×103拷贝数。

● 病理学诊断：右颈淋巴结穿刺及左主支气管肉芽组织活检，抗酸染色均查见抗酸杆菌。病理诊断右颈淋巴结结核、左主支气管结核。

● 最后诊断：① 肺、支气管及淋巴结结核；② 异基因造血干细胞移植术后；③ β型地中海贫血基因携带者（重型，IVS—II—654/βE双重突变杂合子）；④ 支气管狭窄。

■ 病例22

● 病历摘要：患者女性，77岁。因“反复咳嗽10月余，咯血1次”入院。患者10个月前反复出现咳嗽，偶伴有咳痰，痰为白色，量少。胸部CT示双肺支气管扩张伴感染；双肺散在实性结节；主动脉和冠状动脉硬化。初步诊断：① 支气管扩张伴感染；② 肺部结节待查。

● BALF常规细胞学检查：颜色为白色，浑浊。有核细胞计数460×106/L；中性粒细胞68%，淋巴细胞12%，巨噬细胞20%。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF白色，浑浊，涂片中性粒细胞明显增高占68%（图4—43）。抗酸染色查见抗酸杆菌（图4—44），建议临床考虑分枝杆菌感染。

● 分子学检查：肺泡灌洗液NTM—PCR试验脓肿分枝杆菌阳性。结核杆菌DNA—PCR试验阴性。

● 最后诊断：肺非结核分枝杆菌感染。

■ 病例23

● 病历摘要：患者男性，70岁。因“反复咳嗽、胸闷10余年，加重伴发热1个月”入院。体温38.7℃。血常规：WBC 18.9×109/L，N 85.8%，L 5.6%，Hb 147 g/L，PLT 372×109/L。隐球菌抗原检测阴性。胸部CT示慢性支气管炎伴感染、左肺部分实变（较前进展）；肺气肿伴多发肺大疱形成；肺门、纵隔多发钙化淋巴结。初步诊断：慢性支气管炎伴感染。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，微浑。有核细胞计数260×106/L；中性粒细胞30%，淋巴细胞47%，巨噬细胞23%。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，微浑，淋巴细胞增高占47%（图4—45A），中性粒细胞增高占30%（图4—45B），涂片抗酸染色查见抗酸杆菌（图4—46），建议考虑分枝杆菌感染性肺病。

● 分子学检查：BALF及痰分枝杆菌鉴定（芯片法）均检出胞内分枝杆菌。

● 最后诊断：非结核分枝杆菌肺病（胞内分枝杆菌）。

■ 病例24

● 病历摘要：患者女性，63岁。因“咳嗽1个月，咳少许白痰，外院抗感染治疗无效后”入院。血常规：WBC 5.1×109/L，N 66.2%，L 26.9%，Hb 134 g/L，PLT 270×109/L。隐球菌抗原检测阴性。胸部CT示右肺中叶支气管扩张伴感染。初步诊断：支气管扩张伴感染。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈灰白色，浑浊。有核细胞计数800×106/L；中性粒细胞86%，淋巴细胞2%，巨噬细胞12%。涂片抗酸染色查见抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF灰白色，浑浊，涂片中性粒细胞增高占86%（图4—47），抗酸染色查见抗酸杆菌（图4—48）。建议临床考虑分枝杆菌感染。

● 分子学检查：BALF及痰分枝杆菌鉴定（芯片法）均检出鸟分枝杆菌。

● 最后诊断：非结核分枝杆菌肺病（鸟分枝杆菌）。

■ 病例25

● 病例摘要：患儿男性，7岁1个月。因“发热20余天”入院。体格检查：全身皮肤稍苍白，眼距宽，眼外侧上斜，双侧眼睑下垂，结膜苍白，鼻根低平，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，右侧呼吸音较左侧稍低。血常规检查：红细胞计数（RBC）3.50×1012/L，Hb 81 g/L，WBC 10.59×109/L，N 91.0%，L 6.0%，M 3.0%；PLT 672×109/L。CRP 68.0 mg/L。血小板比容（PCT）3.59ng/ml。红细胞沉降率（ESR）69 mm/h。血培养无细菌及真菌生长。PPD试验++。胸部CT示双肺感染；右下肺部分实变，右肺下叶实质内高密度影，考虑内膜结核；双侧胸腔积液，右侧明显，右侧胸膜增厚；少许心包积液；纵隔多发增多淋巴结，伴少量钙化。初步诊断：① 重症肺炎；②右侧胸腔积液；③ 21—三体综合征（？ ）；④ 内膜结核（？ ）。

● BALF常规细胞学检查：颜色呈淡红色，浑浊。有核细胞计数612×106/L；中性粒细胞43%，淋巴细胞3%，巨噬细胞41%，纤毛柱状上皮细胞13%；BALF和支气管镜刷检物瑞—吉染色、革兰染色均可见杆菌不易着色的“鬼影”现象，经抗酸染色确定为抗酸杆菌。

● BALF常规细胞学检验诊断：BALF呈淡红色，浑浊，中性粒细胞增高占43%，瑞—吉和革兰染色查见杆菌“鬼影”现象（图4—49、图4—50）。涂片抗酸染色确定为抗酸杆菌（图4—51）。建议临床考虑结核可能。

● 分子学检查：BALF结核杆菌DNA测定为4.58×107拷贝。

● 最后诊断：① 肺结核；② 右侧胸腔积液；③ 21—三体综合征（？ ）。