事物转化原因─内因外因

5　事物转化原因─内因外因

从“阴阳互变”的角度，疾病的发生可以“得病”或“不得病”，疾病的转归可以“变好”或“变坏”。导致“得病”还是“不得病”、转归“变好”还是“变坏”的因素，可归纳为“外因”和“内因”两个方面。它们之间的关系，《矛盾论》说得很清楚：“唯物辩证法认为外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。”

（1）“健身祛病”是疾病防治的重中之重

前面说过，医学的重点任务是减少（预防）和减轻（治疗）疾病。就预防疾病而言，《黄帝内经》有诸多论述，如“正气存内，邪不可干”；又说“内外调和，邪不能害”；反之“邪之所凑，其气必虚”，均提示健康的身体是预防疾病的重要因素；所以生病，前提是身体虚弱。这些都提示“内因”的重要。《黄帝内经》又说“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，也提示预防疾病重要的是靠人的“趋利避害”和“强化自身”这两个方面，同样说明“内因”的重要。

以新冠肺炎流行为例，尽管全球有高达几千万人得病，上百万人死亡，但从全球几十亿人口而论，仍然只是少数。为什么有些人得病，有些人（多数）不得病，在相同疫情环境下，提示“内因”可能是主要因素。即使得病较多的老人，也同样只有部分老人得病；同样是老人得病，也只是部分老人病情较重。2020年《自然》（Nature）一篇文章说，新冠肺炎轻重取决于宿主因素。文章分析了病毒和宿主两方面的因素：上海地区发现的新冠病毒分为两大分支，但两大分支病毒在临床上对病人致病效应无显著区别；新冠肺炎发展严重程度的决定因素，主要还是与病人的年龄、基础疾病、淋巴细胞减少和相关的细胞因子风暴等密切相关，而这些都是“内因”。

上面讲的内因，是可能通过主观努力而改变的。当然也还有一些因素是难以改变的。如2020年6月17日，在线发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）的英国一项遗传学研究指出，与其他血型的人相比，A型血的人感染新冠病毒和发展为“COVID — 19并发呼吸衰竭”的风险要高45%，而O型血的人这种风险降低了35%。

为此，从整个医学的角度，“健身祛病”是根本，当前提出的“健康中国2030规划纲要”，体现了我国五千年文明的身影。然而现状似乎偏重“消灭疾病”方面，加上“烟不离手，酒不离口”等不重视生活方式调整这个“内因”，疾病只会越治越多。

（2） 疾病治疗，“内因”的作用举足轻重

上面讲了疾病预防，在相同“外因”强度的情况下，“内因”起关键作用，提示外因通过内因而起作用。那么疾病治疗上是否雷同呢？2013年《科学》（Science）有一篇文章是《2013年的年度突破─癌症免疫治疗》，这就是检查点阻断的免疫治疗（CTLA4、PD — 1）。后来的临床实践提示，这种被称为“救命药”的药物对癌症病人也只是部分有效；少数病人还出现超级促癌的“反作用”。而且2017年《细胞》（Cell）也有一篇文章，是《有效的癌症免疫治疗，需要好的全身免疫状态》。这意味着同样的免疫治疗，同样的“神药”，有效还是无效，人体免疫状态这个“内因”仍然是关键因素。(https://www.daowen.com)

《有效的癌症免疫治疗，需要好的全身免疫状态》这篇文章，不禁使笔者想起我们研究所唯一的肝癌百岁寿星。那是1975年笔者主刀手术的一位患大肝癌的60岁病人，手术切除标本病理报告为分化Ⅲ级肝癌，属于恶性程度较高者，果然术后4年转移到肺，又做了肺转移癌切除。这样的病人难以想象能成为百岁寿星，2017年笔者到昆明看他时已是102岁，从照片可见全身状态不错。找到当年笔者做的卡片，他经历了两次大手术，即切除了大肝癌，又切除了肺部转移癌；手术后用了近10种疗法，包括极小剂量的两种化疗、四种免疫治疗和攻补兼施的“消积软坚”中药，给笔者印象很深的是乐观的情绪。也许在基本切除肿瘤后，这些综合治疗有助控制可能残存的癌细胞。在免疫治疗中就有在“足三里”穴位接种三次卡介苗，记得接种后足三里穴位出现溃疡久不收口。那时只有简单的免疫指标，请注意上页图中卡片免疫状态中的“OT”，即旧结核菌素（皮试），皮疹直径10毫米×9毫米（OT皮试阳性），提示病人免疫功能较好。成为百岁寿星，笔者以为免疫治疗可能起了重要作用，而免疫治疗所以起作用又和病人有较好的免疫状态有关。而较好的免疫状态只能靠病人平时的保健和养生。这也提示癌症好的远期疗效，也需要有较好的免疫状态为基础。历史上强化化疗所以被淘汰，是因为不仅消灭了肿瘤，还将人体的免疫功能抑制掉，以致残癌可以死灰复燃，如入无人之境。20世纪六七十年代，我们已有一个印象，即OT皮试阳性者预后较好，而OT皮试阴性者预后较差，同样说明外因通过内因而起作用。虽然是个案不足为凭，但值得思考。

（3） 辩证看待“内因”与“外因”的轻重缓急

然而我们还必须辩证看问题。就是说对待“内因”和“外因”还必须分清其轻重缓急，不能一概而论，尤其是其强弱的比势。当外因过强时，内因将难以起作用。如1945年广岛原子弹爆炸，在一定范围内将摧毁一切；同样，1986年切尔诺贝利核事故，其释放的辐射线剂量是广岛原子弹爆炸的400倍以上，外因的作用将压倒一切。笔者在癌症临床中发现，过强的黄曲霉毒素（外因）就可引发肝癌；福建肝癌高发，是否和吃花生汤有关呢？印尼肝癌病人不少，是否和吃花生酱有关？因为花生霉变黄曲霉毒素含量高，而那些地区都属容易霉变的温湿地带。

早些年复旦大学附属中山医院有一位中医外科教授，烟不离手，笔者劝他少抽，他说经常吃人参，可以应对，但六十不到便因肺癌离世。还有一位某大医院党委书记，后来成为某市癌症防治办公室主任，也烟不离手，笔者也劝他少抽，他说喝绿茶可以解掉，一年后便出现肺癌，他说烟已不抽，但为时已晚。笔者任上海医科大学校长期间，一位管接待的同仁，可以说烟不离手，没有几年便因肺癌走了。最使笔者难以释怀的是笔者的战友，我们几乎同时发现胆囊结石，十年后他便因胆囊癌离世。我们研究所所有患胆囊结石的高年资医生都将胆囊切除，唯独笔者没有。因为笔者分析与那位战友的异同：笔者不抽烟，他的办公室总是烟雾腾腾；笔者每餐有绿色蔬菜，他喜吃烧烤；笔者游泳，他不运动，等等；笔者的胆囊结石至今三十余年只略为增大一点，笔者以为吸烟与否是关键。

笔者有幸主编过三版《现代肿瘤学》，1993年的第一版和2000年的第二版，在癌症病因中都没有专门列出吸烟；而2011年的第三版，就专门列出“吸烟与癌症”一章。2005年德维塔（DeVita）等主编的《癌症─肿瘤学的原理与实践》第七版，也在癌症病因中列了四章，除病毒、化学因素、物理因素外，专门列出了吸烟。

那么吸烟到底应该算是外因还是内因呢？“烟”是化学物质，是体外之物，应该属外因；然而吸烟与否是人的主观意志，所以笔者以为，从根本上说还是内因在起作用，从而认为应该是可以改变的。我国肺癌跃升为癌症死因的首位，吸烟是人为的小范围的空气污染，难辞其咎；而工业化、城镇化、汽车飞机的排放等导致的大范围空气污染，也狼狈为奸，还是人为造成的。为此，仍然是外因通过内因而起作用，这也是笔者强调科学发展、医学发展、社会发展需要有哲学引领的原因。从“阴阳互变”的角度，科学发展可以造福人类，但离开了哲学指引，科学发展也可变成祸害，而这种互变，人类本身起着核心作用。