二、辨证论治
（一）证型辨治
学生甲：传统中医认为眩是指视物昏花或眼前发黑；晕是指自感身体或外界景物旋转摆动，站立不稳。二者常同时发生，故统称为眩晕。轻度眩晕者闭目即止，重则如坐车舟，或伴有恶心呕吐、心慌出汗，甚至肢体偏斜欲倒等症状。本病的发生原因及其治疗，历代医籍论述颇多。一般认为眩晕可由风、痰、虚引起，故有“无风不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”的说法。
李老师：你所说的三种类型的眩晕，在历代医家的论述中都可以找到确凿的依据，上至《内经》下至《丹溪心法》，这是眩晕基本的三种类型，因此要牢固掌握。下面我来说说这三种证型的辨治情况。
1.无风不作眩
中医认为，肝为风木之脏，主动主升。忧郁恼怒，可致肝气不调，气郁化火，肝阳上亢，肝风内动，上扰清窍，发为眩晕。此型眩晕症的临床表现为头晕目眩，头胀或痛，心烦易怒、失眠多梦，耳鸣口苦，面色红赤，血压偏高等。此症多因情志刺激而诱发。治疗此症应以平肝息风为主。方药可用镇肝息风汤加减：白芍15 g，玄参15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，代赭石15 g，龟板10 g，天麻10 g，钩藤15 g，夏枯草15 g，夜交藤15 g，牛膝10 g。将上药水煎2次，将药液混匀。每日1剂，早晚分服。
2.无痰不作眩
饮食失节，过食肥甘，会使脾胃运化失常而聚湿生痰，痰浊中阻，蒙蔽清阳，发为眩晕。此型眩晕症的临床表现为头重昏蒙，胸闷恶心，时呕痰涎，不思饮食。治疗此症应以化湿祛痰为主。方药可用半夏白术天麻汤加减：取半夏10 g，白术15 g，茯苓20 g，橘红10 g，天麻10 g，牡蛎30 g，泽泻15 g，竹茹10 g。将上药水煎2次，将药液混匀。每日1剂，早晚分服。
3.无虚不作眩
脾为后天之本，气血生化之源。思虑劳倦或饮食不节，可损伤脾胃，或因脾胃素虚，皆能导致气血不足。气虚清阳不升，血虚使脑失濡养，发为眩晕。肾为先天之本，主藏精生髓。脑为髓海。房劳过度，或有遗精滑泄之疾，或年老体衰，肾精耗伤，脑髓不足，也为眩晕之因。气血亏虚型眩晕者，动则加剧，劳则即发，面色萎黄或苍白，唇甲无华，心慌气短，食少身倦。治疗此症应以补益心脾，培补气血为主。方药可用归脾汤：黄茋20 g，党参20 g，白术10 g，茯神15 g，当归15 g，炒酸枣仁15 g，远志10 g，龙眼肉15 g，木香10 g，甘草10 g，大枣10枚。将上药水煎2次，将药液混匀。每日1剂，早晚分服。若肾精耗伤引致的眩晕，可伴有腰膝酸软，神疲健忘，遗精耳鸣，记忆力减退等。方药可用补肾定眩汤：枸杞子30 g，菊花15 g，熟地15 g，山药30 g，菟丝子15 g，女贞子15 g，肉苁蓉20 g，山萸肉15 g，杜仲10 g。将上药水煎2次，将药液混匀。每日1剂，早晚分服。
（二）病因病机辨治
学生甲：除了以上三种类型的眩晕外，历代医家还有没有从另外的角度对眩晕病因病机治法方药进行论述？
李老师：从古至今各代医家对眩晕的病因病机论述颇多，也提出了许多证候的分类，外感六淫，内伤气血脏腑，皆可导致眩晕，包括“真眩晕”和常见的头晕眼花，以风火、湿痰、正虚者居多。外感眩晕有风眩、风热眩晕、风寒眩晕、燥火眩晕、暑湿眩晕、中暑眩晕等。内伤眩晕有气虚、血虚、失血、阳虚、肾虚、气郁、肝阳、肝火、湿痰、痰火、痰饮、停饮、风痰等。
1.真眩晕
真眩晕多见于内耳病变。症见眩晕突然发作，自觉自身或景物旋转，站立不稳，并伴恶心呕吐。治宜和中化痰，随症选用二陈汤（半夏、橘红、茯苓、炙甘草）、泽泻汤（《金匮要略》：泽泻、白术）加减。
2.风眩
风眩又称风头眩，由于体虚，风邪入脑所致。症见头晕眼花、呕逆，甚则厥逆，发作无常，伴有肢体疼痛。治宜扶正祛风。随症选用川芎散（《丹溪心法附余》：山药、菊花、人参、茯苓、川芎、山茱萸肉）、独活散（《外台秘要》：独活、白术、防风、细辛、人参、干姜、蜀天雄、桂心、瓜蒌）等方。
3.风邪眩晕
风邪眩晕由外感风邪所致。症见头痛，骨节烦痛，身热多汗，上气喘逆，躁扰时眩。治宜解表祛风为主，方用羌活防风汤（《病因脉治》：羌活、独活、柴胡、前胡、防风、荆芥、甘草、川芎）加减。
4.风热眩晕
风热眩晕因风热上壅所致。症见头目昏眩，甚至旋晕欲倒、胸中不舒、呕吐等。治宜祛风清热为主。随症选用羌活汤（《兰室秘藏》：炙甘草、泽泻、酒洗瓜蒌根、白茯苓、黄柏、柴胡、防风、黄芩、酒黄连、羌活）、防风通圣散〔《宣明论》：防风、荆芥、麻黄、连翘、薄荷、川芎、当归、炒白芍、白术、栀子、大黄（酒蒸）、芒硝、石膏、黄芩、桔梗、甘草、滑石〕等。
5.寒邪眩晕
寒邪眩晕为外感寒邪所致。症见身热无汗，恶寒拘紧，头痛身痛，时时眩冒（自觉头昏重、眼前发黑欲倒）。治宜解表散寒为主，方用羌活败毒汤（《病因脉治》：羌活、防风、陈皮、甘草）加减。
6.燥火眩晕
燥火眩晕为外感燥热之邪所致。症见身热烦躁，口渴引饮，夜卧不宁，头眩眼黑，小便赤涩，脉躁疾。治宜清火润燥，随症选用柴胡清肝饮（《病因脉治》：柴胡、青皮、枳壳、栀子、木通、钩藤、苏梗、黄芩、知母、甘草）、竹叶石膏汤（《伤寒论》：竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、炙甘草、粳米）等。
7.暑湿眩晕
暑湿眩晕为暑季外感湿邪所致。有湿热眩晕和寒湿眩晕之分。湿热眩晕，症见头昏目眩、身热自汗、面垢背寒、烦渴引饮、脉虚数。治宜清暑化湿。随症选用人参白虎汤、黄连香薷饮等。寒湿眩晕，症见头晕、恶寒、身重痛、转侧不利、脉虚缓。治宜化湿散寒，方用羌活胜湿汤合术附汤（《内外伤辨惑论》羌活胜湿汤：羌活、独活、炙甘草、藁本、川芎、防风、蔓荆子。《类证活人书》术附汤：白术、炮附子、炙甘草），或藿香正气汤（《太平惠民和剂局方》：藿香、苏叶、大腹皮、茯苓、白术、陈皮、半夏曲、厚朴、桔梗、白芷、炙甘草）。
8.中暑眩晕
中暑眩晕又名冒暑眩晕、感暑眩晕，因中暑邪所致。症见眩晕欲仆，身热，口渴，烦躁，甚则昏不知人，脉虚。治宜解暑化湿。随症选用清暑益气汤（《温热经纬》：太子参、黄连、石斛、竹叶、麦冬、荷梗、甘草、知母、粳米、西瓜翠衣）、黄连香薷饮（《医方集解》：香薷、厚朴、扁豆、黄连）等。
9.气虚眩晕
气虚眩晕症见头晕眼花、神疲乏力、食少便溏、脉虚、遇劳则发，用四君子汤、补中益气汤等。
10.血虚眩晕
血虚眩晕多由失血、热伤营血、心火炽盛或心脾气虚引起。眩晕而见五心烦热，不寐，盗汗，形体消瘦，舌红脉细者属阴虚。若面色
白，神疲乏力，心悸，纳少者属心脾两虚。治宜滋阴养血或益气生血。随症选用当归补血汤（《内外伤辨惑论》：黄茋、当归）、知柏四物汤（《症因脉治》：当归、川芎、知母、黄柏、白芍药、熟地黄）、归脾汤（《济生方》：白术、茯苓、黄茋、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、炙甘草、当归、远志）等方。
11.阳虚眩晕
阳虚眩晕因阳气不足，清阳不能升达头部所致。症见头晕头痛，恶寒，耳鸣耳聋，或眩晕欲倒，气短自汗，手足冷，脉沉细；或晨起头晕，片时自定。治宜温阳补气。随症选用三五七散（《世医得效方》：人参、附子、细辛、甘草、干姜、山茱萸、防风、山药）、参附汤（《妇人良方》：人参、熟附子、生姜、大枣）、正元饮（《丹溪心法》：红豆、人参、肉桂、附子、川芎、山药、乌药、干葛、川乌、干姜、白术、甘草、茯苓、陈皮、黄茋）送服黑锡丹。
12.肾虚眩晕
肾虚眩晕因肾精不足，不能上充脑髓所致。症见头晕，耳鸣，神疲，健忘，腰膝酸软。畏寒肢冷者属肾阳虚，治宜温阳，随症选用右归丸、金匮肾气丸等。心烦内热者属肾阴虚，随症选用左归丸、知柏地黄丸等。本证可见于西医所谓神经衰弱、脑动脉粥样硬化等病症。
13.气郁眩晕
气郁眩晕多因七情郁结，气郁生痰所致。症见精神抑郁，心悸怔忡，面部时时发热，眉棱骨痛。治宜安神化痰。可随症用“十四友丸”（《证治要诀》：熟地、酸枣仁、茯苓、茯神、阿胶、蛤粉、远志、人参、当归、肉桂、柏子仁、紫石英、黄茋、辰砂、龙齿），或茯神汤（《奇效良方》：茯神、独活、黄茋、远志、防风、生姜、甘草、人参、当归、牡蛎、白术、肉苁蓉、附子）、玉壶丸（《世医得效方》：人参、麦冬、山药、前胡、熟地、枳壳、远志、茯苓、茯神、半夏、黄茋、甘草）等方。
14.肝阳眩晕
肝阳眩晕多因情志不舒，肝阴暗耗，肝阳上扰所致。症见头晕头痛，睡眠不宁，易怒，脉弦。治宜平肝潜阳为主，方用天麻钩藤饮（《杂病证治新义》：天麻、钩藤、石决明、杜仲、益母草、栀子、黄芩、牛膝、桑寄生、夜交藤、茯神）加减。肝阴偏虚者，心烦少寐，舌红少苔，治宜滋养肝肾之阴，方用二至丸、杞菊地黄丸。本证可见于西医之高血压、脑动脉粥样硬化等病症。
15.肝火眩晕
肝火眩晕由肾水亏少，肝胆相火上炎所致。症见头晕头痛，面红目赤，口苦，舌红，脉弦数。偏火旺者，用龙胆泻肝汤；偏阴虚者，用知柏地黄汤。
16.湿痰眩晕
湿痰眩晕因痰湿壅遏所致。症见头目昏重，胸闷，呕恶，体多肥胖，舌苔白腻，脉濡。治宜燥湿化痰。方用半夏白术天麻汤合二陈汤加减。偏于气虚者，宜六君子汤。
17.痰火眩晕
痰火眩晕因痰浊挟火，上蒙清阳所致。症见眩晕，头目胀重，心烦而悸，恶心，泛吐痰涎，口苦，尿赤，舌苔黄腻，脉弦滑。治宜化痰降火，随症选用清上丸（《赤水玄珠》：石菖蒲、酸枣仁、胆南星、茯苓、黄连、半夏、神曲、橘红、僵蚕、青黛、木香、柴胡、竹沥）、黄连温胆汤（《六因条辨》：黄连、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜、竹茹、枳实）等。
18.痰饮眩晕
痰饮眩晕因脾虚痰饮内停，上蒙清窍所致。症见眩晕头重，胸闷呕吐，痰多气促。治宜健脾化饮为主，随症选用苓桂术甘汤、指迷茯苓丸（《医门法律》：半夏、茯苓、枳壳、风化硝，以姜汁糊丸）、二陈汤等。治宜通阳化饮，随症选用苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤等。
19.风痰眩晕
风痰眩晕因风痰壅闭所致。症见头晕头痛，两目昏花，肩背拘急，身重多睡，胸闷心悸，呕吐痰涎。治宜祛风化痰，随症选用半夏白术天麻汤、天麻丸、白附子丸（《丹溪心法》：全蝎、白附子、胆南星、半夏、旋覆花、甘菊、天麻、川芎、橘红、僵蚕、干姜）等。上述种种，同中有异，诊断似是不易，实际上，只要从脉象、舌象入手，重点辨别虚、实、气、血、痰，风、火、湿、燥、寒便不难做到同中求异，准确辨证，恰当用药。因而，《中医内科学》教材中将眩晕分为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻、瘀血阻窍五种证型。
学生乙：前面老师您讲了这么多，那对于上例患者来讲应如何辨证施治？
李老师：本例患者是典型的由高血压所致的眩晕。此患者平素嗜食肥甘厚味，久则导致脾失健运、痰浊内生，日久因痰致瘀，痰瘀交加，加之患者年过半百，阴气自半，阴不敛阳，虚阳上越，故表现为头晕、颜面发红。患者唇舌紫暗，苔灰厚腻，舌下脉络迂曲，散布十多个瘀血点，为痰浊与瘀血并重，故立化瘀涤痰为法，以姜半夏、山楂、胆南星、皂角刺涤痰，水蛭、丹参、赤芍、川牛膝化瘀，兼以决明子、野菊花、天麻、钩藤平肝潜阳，如此瘀血祛、痰浊清、脉络通利、肝阳得潜，则诸症自除。正如《脾胃论》所说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗。眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”。临证应细心辨证，正确选方，病情虽重，不用西药，照常收功。不仅血压恢复正常，血脂亦达到正常水平。现代医学研究证明，山楂有很好的降脂作用。此患者尽管血压恢复正常，还应对血压进行动态观察，因为高血压患者需要长期服药，若血压再度升高，可选用中成药或西药进行治疗，以防血压长期升高对重要器官造成损害。