三、思辨解惑
李老师：眩晕是临床的常见症状，由痰、瘀、虚（血虚、气虚、阴虚、阳虚）、火（肝火、心火）诸多因素所致，可见于现代医学的多种疾病，如梅尼埃病、高血压、低血压、椎基底动脉供血不足、贫血、低血糖等。临床遇到此类患者，首先要明确诊断，在此基础上均可参考中医的眩晕内容进行辨证论治。随着近年来疾病谱的变化，尤其是“颈性眩晕”易被内科医师忽视，对于因体位突发眩晕，伴有头痛、项强肢体麻者，要彻查颈椎病变（拍颈椎五位片、颈椎CT或MRI），在辨证施治的同时，施以“托腮抬头锻炼法”往往可获显效。眩晕属气虚血瘀者，有头晕、心悸、气短诸症，往往从中气受损气血不足论治，我们将此证命为“脾虚痰瘀证”，可用补中益气汤加入活血化痰之中药，如红景天、鬼箭羽、丹参、半夏、胆南星。伴有颈椎椎间盘突出、颈椎关节增生，此必导致督脉经血失畅、脑失充养而致眩晕频作，故施以内外合治之法取效。内治方中应用枳壳，取其具有增强平滑肌收缩之力而升高血压，不可囿于传统理论认为其是理气破血药弃用，对其具有升提气机的药性新认识也要知晓，配用黄茋理能相得益彰。年老体弱有脾肾不足之象者，气血化源不足，以致痰瘀交滞，脑失所养，故见眩晕，药用黄茋以健脾益气，以淫羊藿、杜仲补益肾气，使脾肾健旺，再配以涤痰化瘀之品，清通经脉，标本同治，以获病证缓解。
学生甲：李老师在多年临床实践中认为诸多脑病在其发展变化过程中离不开痰瘀交结这一病理格局，眩晕也不例外，治疗时常从痰瘀论治，使得临床辨治眩晕方便有效。请李老师以上述病例谈谈如何治疗。
李老师：上述病例为眩晕的常见类型，属高血压眩晕。高血压眩晕多发于40岁后，其发生一则过食肥甘厚味及过量饮酒等致脾胃运化功能失常，湿浊内生，久蕴化热化火，灼津成痰，痰滞经络，气机不畅，血行瘀滞，痰瘀互结，上扰清窍，发为眩晕；二则肝失疏泄，情志郁结而致气滞，郁久化热，热邪入血，血热互结，煎熬血中阴津致血瘀，日久变生痰浊，见肝肾阴虚、痰瘀阻络；再则气虚运血无力，或寒邪入血，血液凝涩运行不畅，瘀血与痰浊互结，阻滞血脉使血液运行不畅，致瘀致痰。因此，饮食、情志因素为其发病诱因，脏腑气机失调、肝脾肾功能受损为其发病之本，但痰瘀互结脉道为其病理基础。故临证当注重痰瘀，治当化痰活血，双管齐下。高血压眩晕的主症：自觉头晕目眩、头部沉闷，或伴有头痛、痛如针刺，面色晦暗，肢体沉重或麻木，嗜睡，记忆力减退，大便干结或不畅，等；舌象：舌体胖或边有齿痕，苔腻，或舌质紫暗，有瘀丝、瘀斑，舌下脉络曲张，紫粗；脉象：脉滑不定，或大小不匀，或弦而沉迟或沉涩。病史：多见动脉粥样硬化、高脂血症、高胆固醇血症等。本病症可急性或慢性反复发作，缠绵难愈，严重者可发展为中风或厥证、脱证，甚至危及生命。上述病例从临床表现及舌脉情况不难诊断为肝热痰瘀证，以“清脑通络汤”为基础方辨证加减疗效显著。“清脑通络汤”本为国医大师张学文教授就“肝热血瘀证”而创立的验方，我们从诸多脑病病理演变过程常离不开“痰瘀交结”这一病理格局出发，认为“痰瘀交结”贯穿于诸多脑病病理过程的始终，提出对诸多脑病的诊查当明确“有痰必有瘀”“有瘀必有痰”“痰瘀同源而共存”，“痰”“瘀”在诸多脑病的不同阶段其临床表现只是构成比不同，治疗当“见痰及瘀”“见瘀及痰”“痰瘀同治”“双管齐下”。再仔细分析清脑通络汤的方药组成中不乏化痰药物，因而严格来讲我们认为清脑通络汤的适应证当为肝热痰瘀证。“痰瘀同治”理论提示我们：即使疾病之初，尚未表现出明显痰瘀互结征象，也应考虑有痰瘀互结趋势，防患于未然。不仅如此，还需分清痰瘀孰轻孰重、孰先孰后，权衡治之。一般说来，先病痰后病瘀，且痰结较重者，宜治痰为主，重调气治肺、脾、肾；先病瘀后病痰，血瘀为甚者，当治瘀为先，重在调心、肝、脾；痰瘀分居者，则兵分两路，各攻其穴；痰瘀并重者，则化痰祛瘀并举，使痰瘀分消。另外，对于该病的治疗要详审病机，辨清兼夹证型，“久病多痰、多瘀”。高血压痰瘀互结证的形成是一个漫长的过程。病程发展中，痰瘀既是致病因素，又是病理产物，影响气、血、津、液运行及脏腑功能，病机虚实夹杂，本虚而标实。又因患者禀赋、体质、失治误治等因素，证情往往错综复杂。本着“治病必求于本”的原则，临证需详审病机，在活血化痰治标基础上，兼顾气血、阴阳、寒热、虚实及脏腑辨证，给予调补气血、补益肝肾、平肝潜阳等相应治疗，标本兼治，才能药到病除。同时，由于高血压眩晕患者素有性情急躁易怒、易激惹，常有面红出汗、眠差、大便不爽，甚而便干。此系气滞津聚为痰，血滞凝而成瘀，痰瘀阻滞，疏机不利，大肠传导失司，大便干结不畅，且瘀滞体内，加重痰瘀阻滞，形成恶性循环。因此，化痰逐瘀同时，不忘调理气机，气行则血行，气旺则津自化，痰瘀自消。
学生乙：李老师提倡活血化痰治疗大法，继承创新国医大师张学文教授治疗痰瘀的经验，沿用并创新活血化痰基础方——清脑通络汤方，该方适用于肝热痰瘀脑络滞涩证，治以清肝涤痰、化瘀通络为法，组方包括丹参、姜半夏、水蛭、决明子、生山楂，据病症加入川芎、赤芍、蝉蜕、石菖蒲、白芷、豨莶草等，以达活血化痰之目的。请问李老师该方方义及临证如何加减变化？
李老师：方中丹参、半夏为君药。丹参专入血分，活血祛瘀生新、宁心安神，为活血祛瘀之要药；半夏辛开通泄、燥湿化痰、消痞散结，为除痰要药。水蛭、川芎、赤芍、山楂、神曲、石菖蒲共为臣。其中水蛭最善搜剔经络之瘀滞；川芎为血中之气药，直上头目，最善化瘀止痛；赤芍苦寒入肝经血分，活血散瘀止痛；山楂消食活血，该四味药协助丹参活血化瘀。《本草备要》曰：神曲“治痰逆”；石菖蒲芳香走窜，善化湿浊，醒神开窍，其作用有三，一则助半夏增涤痰之功，二则有开通脑窍之能，三则利用其温燥之性反佐决明子、丹参之寒凉之性，不可不知。决明子、蝉蜕清肝平肝凉肝，为治眩晕头痛之要药，决明子可视病情重用至30 g，豨莶草祛风除湿、通经活络、可调气血，用于中风后遗症、半身不遂、手足麻木，三药共为佐药。白芷可引诸药直达头面为使药。如此则痰瘀自除，脉络通利，血压自降。现代药理学研究表明丹参不仅有改善微循环使血液循环加快的活血化瘀作用，而且还对中枢神经有抑制作用。决明子水浸液及醇浸液对实验动物有降压及利尿作用，并且能抑制血清胆固醇升高和动脉粥样斑块的形成。山楂有扩张血管、降低血压、降血脂的作用。神曲有降血脂作用。川芎的生物碱能抑制血管平滑肌收缩、降低外周血管阻力、降低血小板表面活性、抑制血小板聚集、防止血栓的形成，其水煎剂对动物中枢神经有镇静作用，并有降压作用。豨莶草有明显的降压、舒张血管和抗血栓作用。加减：肝热者加水牛角、野菊花、栀子；肝阳上亢者加灵磁石、生龙骨、生牡蛎、石决明；阳虚者加淫羊藿、仙茅、沙苑子、细辛；阴虚火旺者加知母、黄柏；气虚者加黄茋、白术；血虚者加灵芝、当归；气郁者加柴胡、枳实、郁金；血瘀明显者加桃仁、红花；痰浊明显者加胆南星、茯苓、薏苡仁。
学生甲：眩晕虽不重，但其有反复发生的特点，严重影响患者生活质量，所以对于眩晕的治疗不单应重视发作期的缓解症状，更应该注意平时的调护。那么，该如何预防眩晕的发生？
李老师：预防眩晕的发生，应避免和消除能导致其发生的各种因素，在应用中药治疗的同时，还要采取正确的康复保健措施。这样有利于缓解眩晕症状，防止眩晕症复发，并能控制病情的进一步发展，平时应做到以下几点。首先，要进行饮食调养。眩晕症患者的饮食应以富有营养和新鲜清淡为原则，要多食蛋类、瘦肉、蔬菜及水果，忌食肥甘辛辣之物，如肥肉、油炸物、酒类、辣椒等。营养丰富的食物，可补充身体之虚，使气血旺盛，脑髓充实。对因贫血、白细胞减少症或慢性消耗性疾病所引起的眩晕症，尤应以营养调理为主。肥甘辛辣之品，能生痰助火，会使眩晕加重，因此患高血压、脑动脉硬化症的人应当慎用肥甘辛辣之物；在眩晕症的急性发作期，应适当控制水和盐的摄入量，现代医学认为，这样可减轻内耳迷路和前庭神经核的水肿，从而使眩晕症状缓解或减轻发作。其次，要进行精神调养。眩晕症患者的精神调养也是不容忽视的。忧郁恼怒等精神刺激可致肝阳上亢或肝风内动，而诱发眩晕，因此眩晕患者应胸怀宽广、精神乐观、心情舒畅、情绪稳定，这对预防眩晕症发作和减轻发作次数十分重要。③要注意休息起居：过度疲劳或睡眠不足为眩晕症的诱发因素之一，不论眩晕发作时或发作后都应注意休息。在眩晕症急性发作期应卧床休息。如椎基底动脉供血不足引起的眩晕，站立时症状会加重，卧床时症状可减轻。卧床休息还能防止因晕倒而造成的身体伤害。眩晕症患者保证充足的睡眠甚为重要，在充足睡眠后，其症状可减轻或消失。再者，眩晕症患者应尽量避免头颈左右前后的转动，如有内耳病变，可因头位的改变影响前庭系统的功能而诱发眩晕；颈椎病患者颈部转动或仰俯时，可使椎动脉受压而影响脑部血液循环，使脑供血不足而诱发眩晕。声光的刺激也可加重眩晕，故居室宜安静，光线要暗淡。
学生乙：高血压导致的眩晕临床非常常见，这里有一例典型病例。张某某，男，53岁，2009年11月10日初诊。间歇性眩晕、头痛5年余，加重1周。患者于5年前无明显诱因始觉眩晕、头痛，在当地医院检查诊断为“高血压”。经过药物（药物名称、用量、用法、疗程均不详）治疗后诸症减轻，以后每遇情志波动则诸症复作，近1周来眩晕、头痛加重，伴头重如蒙、胸闷恶心、食少，于今日来我院门诊就诊。就诊时证见眩晕，头重如蒙，头痛，伴胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐。平素喜食肥甘，饮酒，每次约2两（100 g），吸烟，每日1包。家族中有“高血压”病史。察其形体肥胖，舌苔白腻。诊其脉，脉象濡滑。测血压158/96 mmHg。实验室报 告：TG 1.54 mmol/L，TC 6.35 mmol/L，HDL-Ch 1.44 mmol/L，LDL-Ch 4.21 mmol/L。西医诊断：高血压1级（中危）、高脂血症（高胆固醇血症）。中医诊断：眩晕。中医辨证：痰浊中阻。治法：化痰祛湿，健脾和胃。方拟半夏白术天麻汤加减。处方：姜半夏8 g，白术9 g，天麻9 g，茯苓9 g，陈皮6 g，泽泻12 g，砂仁6 g（后下），蔓荆子9 g，石菖蒲9 g，竹茹6 g，山楂9 g，生姜3片。10剂，每日1剂，清水煎服。应避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。保持心情舒畅、情绪稳定，防止七情内伤。注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累。饮食有节，防止暴饮暴食，过食肥甘醇酒及过食伤肾之品，尽量戒烟戒酒。眩晕发生后要及时治疗，注意休息，严重者应卧床休息。避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动，以防止眩晕加重或发生昏仆，避免高空作业。复诊：2009年11月20日，服上方10剂，眩晕大减而未瘥，头重如蒙消失，头痛明显减轻，胸闷恶心、呕吐悉除，痰涎显著减少，食量增加，睡眠正常。察其舌苔为薄白苔，舌质淡红；诊其脉，脉象濡而略滑。血压142/88 mmHg。痰浊减少，中焦渐通，脾胃运化能力增强，清阳渐升，清窍渐开。药已取效，稍事增损，守方勿变。前方仅去陈皮嫌其温燥，继进10剂。三诊：2009年11月30日，诸症皆去，眠食俱佳，舌质淡红，舌苔薄白，脉象已无滑象。血压为136/82 mmHg，血脂检查结果为TG 1.38 mmol/L，TC 5.12 mmol/L，HDL-Ch 1.68 mmol/L，LDL-Ch 2.81 mmol/L。脾胃功能正常，杜绝生痰之源，清阳得升，浊阴得降，气机畅通，故诸症悉除。因呕吐消失，故前方去生姜而不用，泽泻用量减至9 g以防渗利过度，继进10剂后前症消失。
李老师：《中医内科学》教材中将眩晕分为肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻、瘀血阻窍五种证型。此患者临床表现为眩晕、头重如蒙、头痛，伴胸闷恶心、呕吐痰涎、食少多寐，形体肥胖，舌苔白腻，脉象濡滑。根据患者临床表现、舌象、脉象，辨证为痰湿中阻。治宜化痰祛湿，健脾和胃，同时按“见痰及瘀”观点应少量加入活血之品，方用半夏白术天麻汤加减治疗。方用半夏、陈皮燥湿祛痰，白术、茯苓健脾祛湿，天麻息风而治眩晕，砂仁健脾和胃，生姜、竹茹降逆止呕，石菖蒲开窍，蔓荆子清利头目，诸药合用，共奏化痰祛湿、健脾和胃之效。另外方中加一味山楂除具消食作用外，因味酸性温，气血并走，化瘀而不伤新血，行滞气而不伤正气，取其“见痰及瘀”“治痰不忘活血之意”，且近几年来研究表明山楂具有明显的降血脂、降血压、抗心肌缺血、抗脑缺血等作用。加入蔓荆子能清利头目而治头晕目眩，加入泽泻可治痰饮眩晕，二药现代药理学研究表明皆有明显的降压作用。