烧伤深度的估计
烧伤的分度方法较多，目前国际上惯用的是三度四分法，即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度（图1-6）。此法简便，且较实用，特别是战时或平时成批收容时，有利于选择治疗措施。也有人将伤及肌肉、骨骼和内脏的烧伤划为Ⅳ度烧伤。
图1-6 三度四分法示意图
（一）三度四分法的组织学划分
1.Ⅰ度烧伤 病变轻，一般包括表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，偶可伤及棘状层，但生发层健在，因而增殖再生能力活跃，常于短期内（3～5天）脱屑愈合，不遗留瘢痕。
2.Ⅱ度烧伤 根据伤及皮肤的深浅分为：浅Ⅱ度烧伤和深Ⅱ度烧伤。
浅Ⅱ度烧伤：伤及整个表皮和部分真皮乳头层。由于生发层部分受损，上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤附件，如汗腺及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经1～2周愈合，亦不留瘢痕。
深Ⅱ度烧伤：烧伤深及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。由于真皮的厚度不一，烧伤的深浅也不一，故深Ⅱ度烧伤临床变异较多。浅的接近浅Ⅱ度，深的则临界Ⅲ度。由于真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件的残存，仍可再生上皮，成为修复创面的上皮小岛。如无感染，一般需3～4周创面自行愈合，如发生了感染，破坏了皮肤附件或上皮小岛，创面需手术植皮方能愈合。
由于深Ⅱ度创面未被增殖的上皮小岛覆盖之前，就有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可存留不同程度的瘢痕和瘢痕组织收缩引起的局部功能障碍。而且由上皮小岛增殖的上皮多较脆弱，缺乏韧性和弹性，摩擦后易发生小水疱而破损，使创面再现，成为烧伤残余创面发生的原因之一。
3.Ⅲ度烧伤 一般指全层皮肤的烧伤，除表皮、真皮及皮肤附件全部毁损外，有时可深及脂肪、肌肉甚至骨骼、内脏器官等。故Ⅲ度烧伤的含义较广，代表的严重程度也不一致。曾有人将深及肌肉、骨骼或内脏器官的烧伤称为Ⅳ度烧伤。但在早期，深在的损伤往往被毁损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别，加之其治疗原则基本一致，故较少采用。由于皮肤及其附件全部被毁损，创面已无上皮再生的来源，创面修复有赖于手术植皮或上皮自周围健康皮肤长入。
临床上习惯将Ⅱ度烧伤的坏死组织称为“痂皮”，Ⅲ度者为“焦痂”。它们与机体分离脱落的过程称之为自溶脱痂。开始溶痂的时间因烧伤部位、深度及有无感染而异。一般来说，已感染或潮湿受压部位自溶脱痂较早；深Ⅱ度较Ⅲ度为早。Ⅱ度烧伤，特别是浅Ⅱ度，如无感染，且痂皮保持干燥，可形成痂下愈合，无自溶脱痂的过程。Ⅲ度烧伤的创面，因无上皮再生，不能形成痂下愈合，脱痂后为肉芽组织。
（二）三度四分法的临床表现
1.Ⅰ度烧伤的临床表现 Ⅰ度烧伤又称为红斑性烧伤，局部干燥，疼痛，微肿而红，无水疱。3～5天后局部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短时间的色素沉着或改变（图1-7）。
图1-7 Ⅰ度烧伤临床表现
2.Ⅱ度烧伤的临床表现 浅Ⅱ度烧伤又称水疱性烧伤，其临床表现为局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含黄色（或淡红色）血浆样液体或蛋白凝固的胶胨物。水疱破裂后，可见潮红的创面，质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感，并可见无数扩张充血的毛细血管网，呈脉络状或颗粒状，伤后1～2天更为明显。这是真皮乳头与网状层的浅部血管网（即乳头下丛）充血扩张所致。愈合后不留瘢痕，可有持续存在时间不等的色素沉着（图1-8）。
图1-8 浅Ⅱ度烧伤临床表现
深Ⅱ度烧伤的临床表现为局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。去除坏死皮后，创面微湿，微红或红白相间，质地较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛痛。可见针孔或粟粒般大小的红色小点，伤后1～2天更为明显，这是汗腺及毛囊周围的毛细血管扩张所致，如有扩张充血或栓塞的小血管支（系真皮血管丛充血或栓塞）出现，常表示深Ⅱ度烧伤较深（图1-9）。
图1-9 深Ⅱ度烧伤临床表现(https://www.daowen.com)
3.Ⅲ度烧伤的临床表现 Ⅲ度烧伤又称焦痂性烧伤，由于损伤程度不同，局部表现可为苍白、黄褐、焦黄。严重者呈焦灼状或炭化，皮肤失去弹性，触之硬如皮革，创面干燥，无渗液、发凉，针刺无痛觉，拔毛不痛。可见粗大的栓塞的血管网（系真皮下血管丛栓塞），如树枝状，多在伤后即可出现，尤以四肢内侧皮肤薄处多见。但有时需待1～2天，特别是烫伤所致者，需待焦痂干燥后方显出（图1-10）。
（三）烧伤深度的检测方法
根据创面表现来判断烧伤深度，是目前诊断烧伤深度的基本方法。这种方法主要凭医生的临床经验，往往不够精确。近年来国内外不少学者希望能用客观指标判断烧伤深度，建立了多种方法。
图1-10 Ⅲ度烧伤临床表现
1.溴酚蓝染色法 采用一种与蛋白结合较松的染料——溴酚蓝（bromphenol blue），给烧伤病人注射，染料迅速分布于细胞外液，使组织染成蓝色。正常组织的血液循环良好，可很快排出染料而退色；损伤区因染料外渗与组织结合，故染色较深，若组织尚存有活力，仍可在24小时内逐渐退色。深度烧伤区因组织失活而不再退色。临床上可根据这一原理来检查烧伤深度。
2.金霉素荧光法 此方法原理是给病人注射金霉素后，由于组织损伤程度不同，对金霉素的吸收量也不同（深度烧伤区吸收少，浅度烧伤区吸收多），在紫外线的照射下，出现不同的荧光。可根据金霉素的荧光显影来判断烧伤组织的损伤程度。
3.创面温度测定法 根据烧伤深度不同，表面温度也不同的原理，采用敏感皮温计，以测量创面温度，判断烧伤的深度。
4.红外线照相法 其原理是由于坏死组织深度不同，温度也不一样，所产生的红外线波长也不同，用红外线热像仪记录后，再经电子计算机处理，可得到烧伤深、浅度的图像。此法比较准确，但需一定的设备。
5.活体组织检查 病人入院时，在无菌条件下，用小圆锯切取小块组织进行病理检查。这种方法较为准确，但活检所示结果，仅反映了有限范围的深度，对大面积烧伤来说，必须多处切取。这样不仅不实际，而且破坏了焦痂的完整性，不利于控制创面感染，故临床上应用受限。因此，本法仅用于创面深度判断有困难的部位，手术时多处进行活检，以决定创面处理的原则（切痂、削痂或保痂）。
6.创面微循环检测法 由于烧伤深度不同，创面微循环改变也不同。据此原理，伤后早期用激光多普勒流量仪（laser doppler flowmeter，LDF）检测创面微循环状况，通过了解烧伤对其损害情况，来判断烧伤深度。此方法比较客观、准确，但需一定的仪器设备和条件。
（四）烧伤深度的鉴别诊断和注意事项
烧伤深度的估计主要是根据临床表现，一般情况下，如果观察细致，又熟知各度的特点，多可做出较正确的估计。但由于各度的划分是人为的，各度之间尚有移行或交错部分，同一部位的烧伤深浅也非完全一致，此外尚有其他因素，诸如致伤原因、皮肤厚度等均可影响临床表现，致使深度的估计有时会发生错误或困难。各度烧伤的主要特点见表1-2。
表1-2 临床对各度烧伤的鉴别方法
（1）人体不同部位，皮肤厚度不一，因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样，皮肤较厚的部位烧伤即较浅，如足底、背部，深度烧伤的发生率较四肢为少，而手背等处皮肤较薄，烧伤容易偏深。
（2）同一部位的皮肤，因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一，如小儿皮肤较成人为薄，女性较男性为薄，因而小儿烧伤往往深度估计偏浅，尤应注意。
（3）烧伤原因不同，临床表现也不尽一致。酸烧伤后，表层蛋白凝固、变色，容易估计偏深；碱烧伤使脂肪皂化，有一继续加深过程，如不反复观察，容易估计偏浅。电烧伤常常较深。磷烧伤时，由于磷颗粒的氧化燃烧，除放出热量，尚可形成五氧化二磷（P2O5）或磷酸，故在一段时间内，对皮肤的损伤有一加深过程。因而要根据烧伤原因，多次反复观察后判断。
（4）皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深。另外，应注意皮肤的生物学动态变化及其影响因素，各种变化均受外界条件的影响，如创面干燥、没有感染，是促进烧伤皮肤再生的有利条件，相反局部潮湿、受压、感染等，不仅不利于创面修复，反而促进皮肤的坏死脱落，使创面加深。因此最初对烧伤深度的判断即使正确，在治疗过程中伤情仍可向上述两个不同的方向发展。
（5）临床上，为了方便起见，常将Ⅰ度和浅Ⅱ度烧伤合称为“浅度烧伤”，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤合称为“深度烧伤”。