烧伤局部的病理变化

烧伤局部的病理变化，其严重程度和深度因致伤原因、作用时间长短、皮肤厚薄以及年龄因素而异。此外，有无感染，其表现亦不同。

烧伤的分度，系对烧伤深度的估计。我国目前广泛采用的是三度四分法，即划分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。以下分别阐述各度烧伤的深度及形态变化。

1.Ⅰ度烧伤　表皮角质层、透明层、颗粒层以至棘细胞层损伤，基底层（生发层）健存。肉眼见皮肤伤处红、肿、干燥。光镜下见表皮角质层、透明层及颗粒层互相融合，结构不清；表皮细胞胞质凝固或呈空泡状，胞核固缩或溶解；真皮表层充血、水肿或有少数白细胞浸润。局部有疼痛。由于表皮基底层健存，坏死表皮由基底细胞再生而替代，坏死层脱落即为脱屑，常于1周内痊愈，无瘢痕形成。少数可遗留色素沉着，但绝大多数可于短期内消失，肤色恢复正常。

2.浅Ⅱ度烧伤　伤及真皮乳头层，表皮全层坏死。肉眼见伤处皮肤出现水疱。水疱系因乳头层血管通透性增高，液体渗出、积聚而成。水疱大小不一，疱内含黄色清亮液体，如其中富含蛋白，可呈胶冻样。水疱顶为凝固坏死的表皮层，底为真皮乳头层（表皮下水疱）；或顶为角质层，底为基底层（表皮内水疱）。水疱溃破或剪开后露出鲜红创面，其中可见细密的血管网（系未凝固的浅部血管充血所致）。由于丰富的神经末梢受刺激，局部有剧烈疼痛。光镜下见真皮乳头层明显充血、水肿和白细胞浸润，胶原纤维离散、肿胀。无感染条件下水疱内容物可被吸收、蒸发或流失，经7～10天，由残留基底细胞及皮肤附件（主要是毛囊）上皮再生，形成被覆表皮，使创面愈合。一般无瘢痕形成，但有时有较长时间的色素改变。

3.深Ⅱ度烧伤　伤及真皮网状层，但真皮深层及其中的皮肤附件深部结构仍健存。肉眼见表皮和真皮胶原纤维凝固坏死后形成干痂，有或无水疱形成。干痂一般呈半透明，透过痂皮可见散在的细小红点，为残存的皮肤附件周围发生充血的毛细血管丛。由于神经末梢部分被毁，因此感觉较迟钝。镜下见表皮至真皮全层发生凝固性坏死，原有的组织结构消失。坏死的胶原纤维肿胀、融合、结构消失；有时皮肤附件轮廓尚可辨认；痂下组织显充血、水肿；在坏死层和活存组织之间有白细胞浸润带，多于伤后12小时出现，病程愈长，白细胞浸润带愈明显。以后痂皮沿此浸润带分离脱落，新生上皮沿着此带增长延伸。深Ⅱ度烧伤创面靠残存皮肤附件上皮再生，长出新生上皮形成上皮岛，扩大、融合。在病程较久的病例，毛囊和汗腺上皮增生活跃，细胞肥大、核深染，汗腺管变实无腔，由原来的立方状上皮趋向鳞状上皮化生。有时干痂未脱落时即发生痂下愈合。愈合后可遗留少量瘢痕组织。如无感染，创面可于3～4周内愈合；如发生感染，残存皮肤附件也遭破坏，创面则需植皮后方能愈合。(https://www.daowen.com)

4.Ⅲ度烧伤　包括深达皮下脂肪以及肌肉、骨骼的烧伤。Ⅲ度烧伤创面肉眼见烧伤皮肤凝固变薄，形成半透明的褐色焦痂，硬如皮革，透过焦痂可见粗大血管网（为皮下淤滞或栓塞的血管），其间有些小血管与之相连，后者系分布于真皮及皮下脂肪中的小动脉和小静脉。这种烧伤创面多为火焰烧伤所引起。镜检可见皮肤各层及附件结构和皮下脂肪组织均发生凝固性坏死而呈均质化，或隐见组织轮廓；痂下组织血管充血、淤滞或有血栓形成，水肿明显，与活存组织之间有显著的白细胞浸润带。皮下组织中的大静脉壁坏死，管腔内红细胞崩解并发生凝集。烧伤之肌肉呈半透明状、深红色，质坚韧，肌纤维原有结构消失而互相融合，呈均质化，或肌浆溶解，肌核固缩或溶解。被烧伤之骨骼呈褐色，骨板结构模糊，骨细胞消失只留下卵圆形空隙，在普通染色切片中呈一片深蓝色物质。

Ⅲ度烧伤时，由于局部附件全部丧失，不能就地长出表皮被覆创面，而只能靠创面边缘长出表皮，如创面面积过大，则需植皮才能使创面愈合。

植皮后皮片与受皮区之间开始创面纤维蛋白渗出及纤维连接蛋白（fibronectin）黏合，两者的血管断端暂时吻合，而后由新生的成纤维细胞和毛细血管从受皮区长入皮片（皮片中的也可长入受皮区），建立起血液循环，皮片就成活了，最后形成胶原纤维，使皮片与受皮区连接在一起。

烧伤创面形态随病程进展及有无感染而异。以上所述系烧伤早期无明显感染情况下各度烧伤的形态改变，这种改变是烧伤创面所固有的形态改变。而创面所出现的肉芽组织、瘢痕组织形成及其他改变，只是一些继发改变，并非烧伤所独有。烧伤创面肉芽组织常于伤后第1周内即可见到，在严重烧伤，其生长可延缓2～3周。