烧伤休克的诊断
烧伤后是否发生休克，以及休克存在的严重程度和持续时间，除了受烧伤面积、有无合并伤、年龄和健康状况的影响，还取决于能否及时准确地把握伤情，尽早采取快速充分的补液治疗。一般而言，成人烧伤面积超过30%，小儿烧伤面积超过10%时均有可能发生烧伤休克，临床对此类病人应给予抗休克处理。但是，一些婴幼儿的头面部烧伤，由于局部血运丰富和组织较疏松，伤后体液渗出较其他部位为多，即使烧伤面积不足10%也有可能发生休克，应引起高度重视。烧伤休克的基本病理生理改变和临床征象类似失血性休克，但病情发展过程较失血性休克相对缓慢，且有一定的规律性。烧伤面积越大，深度烧伤越广，休克发生的时间越早，相伴随的临床体征也更明显，故此类病人的早期诊断多不难作出。一些中等面积的烧伤，由于体液丢失的速度和总量不及大面积烧伤，加之机体自身的代偿能力较强，伤后早期可不表现出典型的休克体征，会造成误诊和漏诊。
烧伤休克的诊断主要根据伤情、临床表现和相关的实验室检查结果。以往人们已总结了一套简便、实用的监测指标用于烧伤休克诊断，不仅能反映休克的严重程度，也可判断复苏治疗的效果，对防治烧伤休克起到了十分重要的作用。随着对休克认识的不断深入和新的监测技术开展，在原有的诊断标准基础上作了一些补充和完善。
（一）尿量
肾脏是休克时受神经内分泌系统影响较突出的脏器之一，严重烧伤后肾血流量急剧减少，肾小球滤过率降低，反射性引起抗利尿激素和醛固酮分泌增多，病人早期即可表现为少尿或无尿。单位时间尿量的变化能客观地反映休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一，凡是大面积烧伤病人或有可能发生休克者，应及时放置尿管，并准确记录每小时尿量。一些大面积烧伤病人由于四肢肿胀而无法准确测量血压时，也可通过每小时尿量间接反映血压的高低，一般收缩压维持在90mmHg以上，且肾功能正常时，每小时平均尿量可在30ml以上。
（二）血压
低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标，因为烧伤早期体液丢失和应激反应，引起交感—肾上腺髓质系统强烈兴奋，大量缩血管活性物质释放入血，例如儿茶酚胺、血管紧张素、内皮素、白三烯、血栓素等，引起血管的舒张与收缩平衡发生紊乱，造成阻力血管收缩和总外周阻力增加，故烧伤早期血压可维持在正常范围或略有升高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压差变小。此阶段的血压变化特点反映机体正处于代偿期，应抓住时机积极补液抗休克。一旦患者不能得到充分的液体复苏，机体长时间处于缺氧状态，乳酸等酸性代谢产物大量堆积，造成微动脉和毛细血管前括约肌对缩血管活性物质的反应性降低，血液淤滞在扩张的毛细血管内，此刻患者的血压可明显降低，休克处于失代偿状态，提示病情十分危重。但大面积烧伤患者因肢体渗出而肿胀，或有焦痂形成，有时不易测得准确的血压数据，应注意鉴别。
（三）神志
中、重度烧伤患者伤后多存在神志方面的改变，早期由于创面疼痛刺激和中枢神经系统缺氧等，常表现为烦躁不安。烧伤后体液丢失引起全身有效循环血量不足，脑组织缺血缺氧，脑细胞的能量代谢发生障碍，乳酸等有害物质生成增多，特别是兴奋性氨基酸——谷氨酸大量释放，在突触间隙形成高浓度谷氨酸，导致神经元持续去极化并引起兴奋性神经毒性损害。患者如果伤后不能得到及时有效的补液复苏治疗，中枢神经系统缺血缺氧损害将进一步加重，数小时内神志改变可由烦躁不安转为反应迟钝、神志恍惚，甚至昏迷，临床上延迟复苏病人入院时多存在此类神志改变，提示脑细胞的代谢和功能已受到严重损害，应争分夺秒地采取综合救治措施。值得注意的是，在患者出现烦躁不安等精神症状时，片面强调镇静止痛剂的使用，不仅不能收到预期效果，大剂量用药还容易掩盖病情变化而延误治疗。
（四）口渴
为烧伤休克早期常见的临床表现之一。据临床观察，许多大面积烧伤患者虽给予及时的抗休克补液治疗，仍不同程度地存在口渴症状，即使是循环基本稳定后口渴症状也不能完全消除，一般需在体液回收阶段方可逐渐缓解。口渴发生的确切机理尚不完全清楚，可能与血容量不足、血液浓缩、血浆渗透压变化以及丘脑—垂体—肾上腺皮质系统的调控有关。临床上不能单凭口渴症状来判断休克是否纠正，更不能让患者无节制的大量饮水，以免造成水中毒。
（五）心率
心率增快可作为诊断烧伤休克的早期指标之一。烧伤早期在动脉血压下降之前心率即明显增快，烧伤后体液大量丢失，血管活性物质释放增多，使心肌收缩力增强和心率加快，以代偿性提高心输出量，大面积烧伤病人早期心率常超过120次/分，小儿常超过150次/分，通过大量快速地补液治疗，多数病人的心率可逐渐减慢至100次/分左右。若心率长时间维持在150次/分以上，提示心肌已存在器质性损害，同时也表明复苏治疗效果欠佳，应及时调整治疗方案。心率过快可造成心肌耗氧量增加，心室的舒张期缩短，导致心肌收缩力减弱和心输出量减少，可适量使用强心药物如西地兰（毛花苷C）、毒毛旋花子苷K等，以减慢心率，改善心肌收缩功能。
（六）消化道症状
大面积烧伤病人早期常伴有恶心、呕吐症状，呕吐物一般为胃内容物，胃黏膜发生糜烂出血时，呕吐物可呈咖啡色或血性，出血量较多或发生十二指肠以下部位的黏膜溃烂时，还可排柏油样或鲜红色血便。胃肠道的小血管具有丰富的交感缩血管神经纤维，α受体占优势，烧伤休克时胃肠道缺血不仅发生早，而且持续时间长，容易造成黏膜缺血性损害和蠕动功能障碍。烧伤早期出现的恶心、呕吐症状主要系中枢神经系统缺氧所致，频繁呕吐者多表示休克较为严重，呕吐量较多时应警惕有急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能，要及时放置胃管作负压引流。
（七）末梢循环变化(https://www.daowen.com)
休克早期，可见正常皮肤色泽苍白，皮温降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、黏膜发绀，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。小儿烧伤后末梢循环变化出现较早，也最明显。但大面积烧伤病人的肢体皮肤常遭毁损，加之体液渗出引起软组织水肿，常难以准确观察末梢循环的真实变化。
（八）电解质和酸碱平衡紊乱
烧伤后由于体液大量渗出，造成水分、蛋白质和钠盐的丢失，早期常存在脱水、低蛋白血症和低钠血症，同时因低灌流导致的组织乏氧代谢增加，还伴有代谢性酸中毒和高钾血症。合并重度吸入性损伤或肺爆震伤者，还可存在呼吸性酸碱平衡紊乱和低氧血症。因此，在休克期内，每天至少检测一次动脉血气、动脉血乳酸、血生化、血晶体、胶体渗透压，以便掌握病情，及时调整复苏治疗方案。
（九）血流动力学紊乱
受血容量不足、外周血管阻力增加和心肌舒缩功能改变的影响，大面积烧伤病人，伤后很快出现明显的血流动力学紊乱，表现为心排出量（CO）、心脏指数（CI）、左心室作功指数（LVWI）显著降低，肺血管阻力（PVR）和外周血管阻力（SVR）明显增高。动物实验发现，重度烧伤后5分钟，CO即开始下降，伤后30分钟CO、CI和LVWI较伤前值降低50%。血流动力学指标是早期诊断休克及判断其严重程度的敏感指标，对严重烧伤或并发心、肺功能不全者，有条件的单位应放置漂浮导管监测血流动力学变化，以判断休克程度并指导补液复苏。
（十）血液流变学紊乱
严重烧伤后由于血管内液体大量丢失，造成血液浓缩和微循环障碍，加之红细胞的相对运动能力和变形性发生异常，导致血液流变学紊乱。烧伤早期即可表现为红细胞及血小板聚集增加，血浆、全血黏度和纤维蛋白原含量增高，血液处于高凝状态，容易引起微血栓形成和发生继发性纤溶。研究证实，血管内皮细胞在机体促凝和抗凝平衡过程中发挥着十分重要的作用，当机体遭受休克、缺血—再灌注以及全身炎症反应等打击时，内皮细胞生成与释放促凝血因子增多，抗凝血因子减少，失去原有的抗凝血优势。
（十一）组织氧合情况
烧伤休克的本质是微循环障碍引起的组织细胞缺氧和代谢障碍。机体供氧量（DO2）和氧耗量（VO2）是判断休克严重程度的重要指标，DO2代表向组织输氧量，与心脏功能关系密切，VO2则能客观反映组织灌流情况以及利用氧的能力。严重烧伤后由于血容量不足，心功能障碍和组织灌注不良等原因，存在VO2伴随DO2的提高而增加，称之为“DO2-VO2依赖现象”，应尽快提高心排出量，否则将导致机体严重缺氧。
DO2和VO2的计算公式分别如下：
DO2=1.34×SaO2×Hb×CO（L/min）×10
VO2=（CaO2-CvO2）×CO（L/min）×10
CaO2（动脉血氧含量）=1.34×SaO2×Hb
CvO2（混合静脉血氧含量）=1.34×SvO2×Hb