创面修复的理念由被动等待向早期主动的转换

20世纪60年代以前，烧伤治疗大多关注于休克的液体复苏，自从20世纪50年代末期Evans液体复苏公式建立后，即使有一部分患者能够度过休克关，但创面感染仍然是一个关键问题，大部分大面积深度烧伤患者往往难以救治。这时许多前辈烧伤医学专家虽然已经认识到去除烧伤创面坏死组织和烧伤创面覆盖对救治大面积深度烧伤的重要性，但无论是围术期处理还是创面手术方法和皮肤移植方法都没有得到解决。当时创面处理的主要方法是应用大量局部抗菌药物甚至是消毒剂，保痂和自然脱痂或采用药物脱痂特别是中药脱痂，等待创面坏死组织脱落形成肉芽时再行自体皮肤移植。创面脱痂过程及脱痂后创面的暴露使全身反应和感染风险加剧，成为这种治疗方法的主要缺陷。当时虽然也开展切痂植皮手术，但每次手术面积都非常小，大面积深度烧伤需要反复切痂植皮，而自体皮源的匮乏及反复手术的打击往往又是加重患者病情的重要风险。因此，当时医生对于烧伤创面的处理处于被动状态，等待焦痂脱落后在肉芽创面上植皮是主观意识上的被动，切痂面积不大、自体皮匮乏以及反复手术的打击不能得到有效控制是客观形式上的被动。随着临床经验的积累和对相关技术的探索，我们在20世纪60～80年代，相继建立了大面积烧伤分期分批切痂植皮的方法，创立了大张异体皮打洞自体小皮片嵌入的混合移植方法，形成了大面积烧伤救治围手术期的措施等，成功救治了许多大面积深度烧伤的患者，令世人瞩目。即使在这个时期，传统的观点还是认为，创面修复是机体的自然保护手段，有着内在自发的调控机制，我们无法左右或加速创面愈合的进程，临床医师所能做的就是保护创面环境，不让创面向不利于愈合的方向发展，医生只能被动地等待创面的自身愈合。即使混合移植方法的采用，使得大面积深度烧伤能够救治成功，我们还是认为混合移植的成功在于用少量的皮片覆盖了大面积的创面，避免了创面的裸露，避免了感染的发生，自体皮片在创面床上的存活和扩展葡行则是由患者自身内部机制所调控，医生无法左右。因此，那个年代烧伤医师还是将关注点放在如何不让创面裸露，避免创面感染，为创面愈合创造有利环境的层面上。但自20世纪80年代起，随着人们对生长因子认识的深入，从理论上意识到生长因子可以加速创面的愈合过程。20世纪90年代初，在全国第三届烧伤学术会议上有一项研究报道了将哮喘病人胸导管引流出的淋巴液应用于烧伤创面能明显加速创面的愈合，当时，我们意识到淋巴液中可能富含生长因子，淋巴液促进创面愈合的作用可能与生长因子有关，但当时缺乏生长因子的常规检测手段，若干年后生长因子检测的ELISA方法得到普及，我们检测到了淋巴液中富含各类不同浓度的细胞因子和生长因子，并且明确了这些生长因子与创面修复加速的关系。之后，多种商品化的生长因子如EGF、FGF等相继面世，广泛应用于临床，生长因子促进创面修复的作用被普遍接受。从那时起，临床医师对于创面的治疗已经不再是被动地等待其自身愈合，而是可以通过生长因子的干预，早期主动地促进创面修复的进程。创面愈合的局域性、时限性和序贯性三个特性告诉我们，我们可以早期在合适的“时间窗”内采用相应的促愈手段，加速创面的修复。瑞金医院提出的伤后24小时内削痂防治深Ⅱ度创面的进行性加深，就是基于对创面在伤后48小时内会发生进行性加深，其重要原因就是坏死组织的存在。而传统的削痂手术时机为伤后3～7天，显然这一手术时机不能有效阻断在伤后48小时内已经发生的创面加深。而通过伤后24小时内削痂，去除了坏死组织对创面的影响，改变了深Ⅱ度创面自然演进的过程，防治了进行性损害的发生。解放军304医院提出的大面积深度烧伤休克期切痂的方法获得成功，同样也是通过早期去除坏死组织，使烧伤创面变成创伤创面，改变了Ⅲ度烧伤创面的自然演进，打破了“渗出—补液—再渗出—再补液”的循环模式，减少了感染途径，去除了坏死组织以及痂下组织水肿液对机体的毒性影响，使并发症明显减少，救治成功率提高。同样，就创面换药而言，也已经从一块简单的纱布发展到各种合成敷料乃至生长因子等促愈药物，为保护创面环境、促进创面愈合提供了多种适宜手段。由此可见，经历了半个多世纪，我们对烧伤创面治疗的理念正由被动等待向早期主动转变。(https://www.daowen.com)