二、治疗原则
（一）胸部毁损性烧伤及处理
轻者可仅伤及胸壁软组织，重者可累及肋骨、胸膜、肺、心脏及大血管。这些损伤常可同时存在，因而伤情更为复杂。其治疗具有以下特点。
（1）单纯胸部软组织烧伤者：待休克平稳后，争取早期切（削）痂，无菌敷料或VSD敷料负压封闭，待创基新鲜后，延期行植皮术。
（2）烧伤深度累及肋胸骨者：单纯单根肋骨烧伤，清创后一般不作特殊处理，可行肋间神经封闭以止痛或使用镇痛剂，早期清创后皮瓣覆盖；累及多根多处肋骨（甚至部分胸骨）、窒息的伤员，在严重烧伤病理生理紊乱的基础上，再加上反常呼吸运动，肺组织渗出较多，排痰引流不畅等，往往较之单纯烧伤或胸部损伤者更易发生肺水肿或肺不张，组织缺氧将更加严重。必须采取紧急措施，及早进行气管切开，经常吸痰、气管内灌洗，以利引流，并给氧，呼吸机辅助呼吸，以增加血氧饱和度，预防肺不张，减少肺部感染。此类创面可选择早期清创后，异体皮或VSD敷料负压封闭创面，待创面清洁后择期行皮瓣覆盖术。因其创面往往比较大，创周可用软组织少，一般采取游离皮瓣或大网膜移植复合植皮术覆盖创面。
（3）胸壁烧伤累及部分胸膜者：少量闭合性气胸一般不予处理，任其自然吸收，以免穿刺污染胸腔；大量闭合性气胸影响呼吸交换时，可采用一次性穿刺吸尽气体的方法，尽量避免通过创面反复穿刺；如果气胸复发或张力性气胸，应及早作闭式引流，穿刺点或闭式引流管的切口尽量远离烧伤创面，穿刺完毕后可向胸腔内注入抗生素；一旦达到引流目的后，应及早拔出引流管，以减少胸腔感染的机会。对于此类创面覆盖可选择带阔筋膜张肌的大腿皮瓣，用阔筋膜修复胸膜，一起修复缺损胸膜及胸壁。
（4）肺水肿的防治：此类烧伤常常会合并肺水肿，为预防肺水肿的发生，胸部深度烧伤抗休克的补液量以达到能控制休克为度，切勿过多。但也不要因为控制补液量而延误了休克复苏时间，因为长时间的缺血缺氧也可导致肺水肿的发生和发展。为了处理好这一矛盾，有条件者可提高胶体（血浆、人血白蛋白）补液量，以减少电解质和水分的补给。严重病例有条件可测量中心静脉压和/或肺动脉楔压、心输出量作为输液输血的参考，测定血管外肺水量以了解肺水肿的消长情况，并可应用小剂量血管扩张药物以改善肺循环。并经常进行肺部听诊，如有肺部湿啰音，应及时进行相应处理，如利尿剂的应用等。而关键问题是防止纵隔的摆动。
（5）常用修复方法：胸壁缺损者，根据胸壁缺损部位、大小可采用不同的组织修复。可选择邻近健存的胸三角皮瓣、胸外侧皮瓣、肩胛皮瓣、胸大肌肌皮瓣、岛状的胸脐皮瓣、腹股沟皮瓣、腹直肌肌皮瓣；游离的背阔肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣（也可局部转移）、阔肌膜张肌肌皮瓣及大网膜移植等。
（二）腹部毁损性烧伤及处理
腹壁深度烧伤者，局部组织烧伤多严重，一般不仅腹壁皮肤坏死，深筋膜、肌肉和腹膜受累，有时还伴有深部肠管等脏器的损害。如有腹腔内脏器官损伤，首先修复脏器。
（1）单纯腹壁全层皮肤烧伤者，面积小者，因腹壁皮肤软组织移动性大、张力小，可予直接切除拉拢或减张缝合；面积较大时可施行切（削）痂术后，行刃厚或中厚皮片移植术。
（2）腹部深度烧伤，累及内脏脏器者，如出现腹部症状，特别是怀疑有肠管穿孔者，应及早行剖腹探查，切除坏死肠管，行吻合术。腹腔抗感染能力较强，虽然有烧伤创面进腹腔，但只要止血彻底，病灶处理干净，腹腔内感染机会并不高。但仍需要注意腹膜炎及残余脓肿的发生，应及时诊断与处理。腹膜缺损，缺损小者，可向腹腔两侧、膀胱顶部充分松动反折的腹膜，然后牵引缝合。缺损较大者，可用阔筋膜、异种腹膜、钛合金网、不锈钢网、各种纤维物等代替腹膜。皮肤缺损，则可应用游离植皮、局部转移皮瓣或游离皮瓣修复。后期也采用阔筋膜张肌皮瓣转移至腹壁薄弱者，应预防腹壁疝的形成。(https://www.daowen.com)
（三）会阴部烧伤及处理
会阴部及其周围为人体重要的功能部位之一，此部位烧伤虽属常见，但深度毁损性烧伤较少。其特点是此区容易感染，深度烧伤愈合后往往遗留严重瘢痕畸形。对于会阴部深度烧伤创面可早期切（削）痂，分区中厚皮片移植，术前、术后浸浴，全身支持疗法等综合处理，可以有效预防和减轻瘢痕增生，加上后期必要的抗瘢痕治疗及整形修复，即使全会阴其周围组织深度烧伤，仍可获得满意的疗效。
（1）会阴部的深度烧伤一般选择伤后1周内行手术治疗，阴囊部分深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤，可选择切痂后直接缝合，也可转移附近或对侧的阴囊皮瓣进行缝合。无论直接缝合还是皮瓣转移，以封闭创面后睾丸不受压为原则。若阴囊皮肤全层烧毁，可切除至睾丸鞘膜壁层，保留有活力的鞘膜，外翻后可上皮化，变为阴囊的表层覆盖。睾丸烧伤部分坏死，附睾坏死者，手术刀刮除坏死部分。若坏死组织界限不清时，也可观察3～4周后再行切痂手术。确证睾丸完全坏死者（电击伤常见），才予切除，并结扎精索血管和输精管。会阴烧伤较局限，周围有健康皮肤，供设计腹股沟皮瓣、大腿内侧皮瓣或下腹部皮瓣者，可做皮瓣转位重建阴囊。
（2）阴茎区深度烧伤，包皮过长者龟头得以保护而不致烧伤；若包皮环状坏死，则切除焦痂后，将包皮内板上翻与阴茎体皮肤缝合。阴茎体部分皮肤Ⅲ度烧伤，切痂后尽量将包皮上翻，直接与阴茎皮肤缝合，封闭创面。少数病例毁及阴茎体者，可做部分截除术；阴茎体环形Ⅲ度广泛烧伤者，切痂可达白膜，避免进入阴茎海绵体，然后将整个阴茎体用整张中厚皮片覆盖，在阴茎背部皮片缝合成“Z”形。龟头Ⅲ度烧伤者，只做坏死组织刮除或削除，在出血的新鲜创面上植皮，或留待坏死组织分离脱落时行清创植皮术。尿道外口周围创面用三块皮片围植，左右各一块，腹侧一块。皮肤接拢呈放射状，以防尿道外口继发狭窄。对于全阴茎烧毁者，可予清创后行腹部（大腿）皮瓣阴茎再造术，或者前臂皮瓣游离阴茎再造。
（3）女性大阴唇和耻骨联合上深度烧伤，仅酌情施行浅切痂，保留脂肪垫。大阴唇、耻骨上、会阴中点、两大腿内侧等，分区大张中厚植皮术，预防蹼状挛缩或会阴粘连。阴道及尿道口周围深度烧伤坏死组织切除后，将阴道及尿道黏膜牵出，切成分瓣状与周围组织固定缝合，剩余创面植皮。
（4）肛门外Ⅲ度烧伤，一般热力烧伤仅伤及肛周皮肤全层或深达肛门括约肌浅层，可行切痂。创面达皮肤—黏膜移行处，或部分肛门外仍保留1.0cm左右健康皮肤，可将其拉出，自前面切开，由会阴中央三角区和左右两侧共3块中厚皮围植。
（四）背部毁损性烧伤及处理
背部因其为人体暴露部位，故背部烧伤临床上也较为常见。因背部皮肤较厚，肌肉丰富，浅层有斜方肌、背阔肌、肩胛提肌和菱形肌，深层有竖脊肌。其深度烧伤后均可行切（削）痂植皮术封闭创面。若伴有骨外露者，脊柱棘突外露最为常见，目前可行负压吸引技术，待创基改善为肉芽创面后再行植皮术，棘突面积较少者，行局部或游离皮瓣覆盖术；较大者也可行大网膜移植+植皮术覆盖创面。
总之，躯干是人体暴露最大的部分之一，约占体表总面积的27%，是体内重要脏器的重要屏障。毁损性的深度烧伤易累及内脏器官，使得疾病的诊断与治疗更加复杂化。合理有效的损伤脏器与创面修复是确保患者生命安全的重要保障。
（胡大海）