四肢骨关节烧伤
四肢骨关节烧伤常造成局部软组织缺损、关节开放并造成关节囊、骨、肌腱、韧带和血管神经等组织的暴露、损伤甚至坏死。这是烧伤治疗中较难处理的问题之一。如不能及时清创闭合创面，往往引起关节感染、强直甚至不得不截肢。手术时机：骨关节部位烧伤患者常伴有身体其他合并损伤，尤其是心、脑、肝、肾等内脏损害，有的还伴有肠胃穿孔等严重合并症，须紧急处理。入院后，应首先进行全面检查，并根据具体情况给予抗休克及保护心、肾等治疗措施。全身情况平稳后，再进行烧伤创面清创及修复手术。根据经验，一般以在伤后3～10天早期手术为宜。如烧伤比较局限，且无严重合并症及合并损伤，也可在伤后两天以内行急症手术。如手术时间过晚，由于感染机会增多，加之深部组织血管栓塞，继发性缺血坏死，手术效果往往较差。清创彻底，采用血运较丰富的肌瓣或肌皮瓣覆盖，并配合全身和局部应用有效抗生素以及术后关节内负压吸引、引流和制动，多数可获得良好效果。
（一）深部烧损组织的处理
骨关节部位烧伤往往合并深部组织的烧损。对于烧损的深部组织，应根据其烧损情况、感染程度以及功能重要性和有无恢复可能等具体情况全面考虑，分别予以切除或保留。
1.皮肤和肌肉组织 对所有坏死的皮肤，包括深Ⅱ度烧伤的皮肤，均应彻底切除，以防术后感染。对坏死、变性的肌肉组织，包括间生态的肌肉组织也应彻底切除，以减少肾毒性物质的吸收，防止肌肉进展性坏死和继发性感染。
2.肌腱和关节韧带组织 因其对关节活动具有重要的动力装置和关节稳定作用，所以宜采取较为慎重的态度。对已感染、液化、完全坏死或已断裂没有恢复可能者宜切除；对仅有部分坏死的肌腱、韧带，可作部分剔除；对单纯暴露或虽已烧损，但肉眼观察仍保持结构完整的肌腱和韧带，应尽可能保持其解剖连续性，以争取在肌皮瓣覆盖保护下自行修复、再生，恢复其功能。
3.骨组织 对于大关节邻近部位烧损的骨组织，尤其是管状骨，应尽量切除其坏死部分，直至出血为止。创面可应用局部皮瓣或游离皮瓣修复。
4.关节囊 手术清创时关节囊暴露、开放或部分坏死者，应切除坏死部分的关节囊，尽可能缝合关节囊。对关节囊切除过多而无法直接缝合关闭者，可用肌瓣或肌皮瓣直接覆盖于关节囊缺损部分。肌肉本身的深层肌膜有助于闭合关节囊。关节囊闭合后应于关节囊内注射有效抗生素。术后关节制动10～14天。待全身情况平稳，关节肿胀消退后即可开始练习关节活动。
5.预防感染 骨关节烧伤创面的修复能否取得成功，关键在于防止皮瓣下感染，争取创口一期愈合。
（二）游离组织瓣修复创面的优点
对于毁损性Ⅳ度烧伤创面，组织瓣移植是修复的有效方法。随着显微外科技术的普及，吻合血管的游离组织瓣移植已成为毁损性Ⅳ度烧伤创面修复的重要手段。与原位带蒂组织瓣相比，游离组织瓣设计灵活，能严密封闭创面，从而降低术后感染风险，并且手术可一次性完成，避免因肢体固定给患者造成的痛苦，缩短了住院时间，更突出的是游离组织瓣移植使某些带蒂组织瓣难以完成的手术变为可能。游离组织瓣移植后的功能康复效果有时也是原位带蒂组织瓣不能及的。拇指环形Ⅳ度烧伤，如采用远位带蒂皮管包埋，即使保留了长度，拇指感觉也不可能恢复。采用带感觉神经的游离股前外侧皮瓣移植，修复后不但指端有足够的血供保证，而且拇指恢复了保护性感觉。(https://www.daowen.com)
（三）常见骨关节损伤
1.膝关节损伤 膝关节由骨骼、肌肉、韧带、关节囊和覆盖的皮肤组成，任何部分的严重损伤都会导致膝关节的功能丧失或严重障碍。严重烧伤可能导致膝关节严重毁损，给关节的保留和功能重建带来很大的困难。
（1）膝关节周围皮肤软组织外伤性缺损，或清创感染皮肤坏死所导致的继发性关节周围软组织缺损，除非早期或及时通过皮瓣的局部转移、带蒂转移或游离移植加以修复，否则只能瘢痕愈合，而晚期瘢痕组织严重挛缩，造成相应关节的挛缩或僵硬。二期处理必须切除瘢痕组织，充分松解挛缩，用正常的皮肤覆盖所遗留的创面，以改善或恢复关节的功能。这在骨骺没有闭合的儿童病例显得尤为重要，因为瘢痕组织会阻碍骨骼的生长。如果瘢痕组织越过关节，不仅将引发关节挛缩和功能障碍，而且会导致继发性骨骼畸形，必须及早有效地加以修复。否则，一旦出现骨骼畸形，仅靠单纯修复软组织缺损难以矫正。膝关节周围软组织缺损的修复方法可以是皮瓣的局部旋转、远处带蒂转移或游离组织瓣移植，应该根据各个病例的具体情况适当选择。大面积皮肤缺损的修复，局部旋转或远处带蒂转移皮瓣难以奏效，常常只有应用显微外科技术进行软组织瓣游离移植，才可望实现令人满意的修复。治疗方法的选择取决于皮肤缺损的面积和部位，一般来说，移植的组织瓣最好能够完全覆盖相应的缺损创面。由于膝关节附近有主要的血管通过，造成关节周围皮肤软组织缺损的损伤往往累及这些血管。当二期用显微外科技术修复软组织缺损时，可能在创面受区内找不到可以用于和移植组织的血管蒂吻合的血管。在这种情况下，要么在创面以近肢体上显露并游离主干血管，移植一段静脉来桥接肢体主干血管和移植组织的血管蒂，使手术增添一份风险；要么通过桥式交叉吻合血管的方式来重建移植组织的血液循环，给健侧肢体带来额外损伤，延长治疗过程。只要需要和可能，就应当创造条件，进行早期修复，把二期修复所使用的显微外科技术提前拿来用，既缩短病程，又能充分利用残存的组织，简化修复技术，提高治疗效果。
（2）组织瓣供区选择：根据创面情况选择组织瓣的供区。背阔肌皮瓣供瓣面积大，血管口径粗且解剖恒定，血运丰富，抗感染能力强，是修复较大面积组织缺损的最佳选择。股前外侧皮瓣可携带股前外侧皮神经制成感觉皮瓣，游离移植后能重建感觉，是修复手、足部创面的较理想供区。大网膜具有血供丰富、抗感染能力强、可塑性好的特点，是修复软组织缺损需要充填创面的较理想组织瓣。传统切取网膜瓣的方法需要打开腹腔，供区损伤大，腹壁遗留较长切口瘢痕，影响外观。可采用腹腔镜下切取大网膜，吻合血管游离移植修复肢体大面积软组织缺损，修复创面的同时，供区创伤小，遗留瘢痕轻微。另外，对烧伤部位多、面积大的伤者，供区要作合理计划，创面坏死组织清除后，能受皮的部位优先植皮，缩小创面，可能用作组织瓣供区的部位不作供皮区，待病情稳定后，重要功能部位尽量用组织瓣移植修复。
2.足踝部毁损性烧伤 足踝部皮肤软组织缺损常合并血管、肌腱及骨关节外露，若处理不当引起感染可导致严重骨髓炎等并发症。随着显微外科技术的发展，皮瓣已成为修复足踝部皮肤软组织缺损的有效方法之一。
对于足踝部的毁损性烧伤创面修复，股前外侧皮瓣修复足踝部软组织缺损主要有以下优势：
（1）股前外侧皮瓣主要血管位置较恒定，变异少，有利于皮瓣游离；同时供区内无重大神经穿行，皮瓣血管丰富，可供切取面积较大，能满足大面积足踝部软组织缺损修复要求。
（2）皮瓣血管蒂较长，切取蒂长达8～14cm，有利于血管无张力吻合于质地优良的受体组织中，减少皮瓣边缘炎性刺激和血栓形成。
（3）皮瓣携带股前外侧皮神经，可与受区腓浅神经分支吻合，修复缺损区感觉功能。
（4）皮瓣具有良好的抗感染能力和吸收功能，有利于皮瓣成活；同时该皮瓣切取时还可一并切取肌瓣，修复创面较深区腔隙。但该皮瓣修复足踝部大面积软组织缺损后外形较臃肿，需行二次修薄手术。