颈部毁损性烧伤及其处理

颈部烧伤多见，且多为固有颈部烧伤。热液体所致的颈部烧伤，常伴有颜面或胸部烧伤，液体由上往下，易积存于颈前衣领口，使颈部烧伤较颜面部深。火焰引起的颈部烧伤，常伴有颜面部烧伤，由于受伤时伤者的保护性动作，使颈部烧伤较颜面部浅。颈部皮肤、皮下组织疏松，烧伤后颈部组织有大量渗出液，可向内侧压迫气管等，导致呼吸困难和梗阻，因此，在伤后72小时内应严格监视患者呼吸及各项生命体征，不失时机地施行颈前焦痂切开减张，必要时行气管切开。小儿患者、脖子短粗的成人患者以及颈部环形烧伤患者，即使不伴吸入性损伤，发生呼吸道梗阻的现象在临床上仍屡见不鲜，因此，需提高警惕，保证患者平稳度过休克期。大部分颈部烧伤创面可自行愈合或经植皮而愈合，然而，对于电击伤、爆炸伤等引起的深度毁损性创面，由于常出现颈动脉鞘外露或甲状腺、气管等外露，往往需要尽早手术，降低血管破裂出血等风险。

（一）创面处理原则

颈部、项部在高压电击伤时，烧伤创面常为电流的入口部位，损伤深，常累及胸锁乳突肌，甚至颈动脉鞘，重者受伤即刻即发生死亡。入院患者常有不同程度的肌肉或软组织损伤，并累及颈部血管，如处理不当，可发生颈部大出血等。目前公认的创面处理方法为早期清创，一期或延期进行创面修复。虽然电烧伤后发生血管破裂出血的时间通常在伤后2～3周，然而，在诸如颈动脉、股动脉处，由于血管内高压，发生出血的时间往往较早，而且，一旦发生，则患者生命不可挽回。因此，应在患者生命体征纠正后即尽早手术，建议在伤后3～5天首次清创。由于颈部层次多，结构复杂，毁损性烧伤后坏死组织界限往往难以确定，因此常不能一次彻底清创。清创过程中应按解剖层次由浅入深、层层探查，结扎坏死出血的颈外动、静脉分支，防止坏死组织遗留。对于颈动脉鞘及其他重要的神经、血管等组织，应尽可能保持其解剖上的连续性和完整性，以最大限度保护功能，降低损害，尽快通过血运丰富的组织瓣来修复。

（二）创面修复策略(https://www.daowen.com)

清创探查术中，依组织损伤程度及清创结果行一期创面封闭术，或在有生物膜覆盖的前提下，适当创面负压吸引，待创面清洁后进行创面封闭。对于伴有重要血管损伤或外露的损伤，要做好预防突然大出血的充分准备，在感染可控制时，尽早封闭创面。常选用的术式有：同侧岛状上（下）斜方肌肌皮瓣，胸大肌皮瓣，背阔肌皮瓣，基于枕动脉的岛状头皮瓣等；或皮瓣游离移植，如背阔肌肌皮瓣游离移植、股前外侧皮瓣游离移植、大网膜+自体皮片移植等。

总之，头面颈部是人体的最重要部位，是人体重要的美学单位，无论是烧伤后的皮肤改变或组织缺失，均可以严重影响患者的身体健康及心理状况，因此，在修复过程中，不仅要达到创面封闭目的，而且应尽可能恢复损伤部位的外观。理想的修复方法应当是在修复创面的同时尽量达到解剖与外形恢复的统一，避免继发性损伤的发生。由于随意皮瓣局部损伤大、切取面积有限、转移后易因为血供障碍而发生部分坏死，且抗感染能力差，对残存坏死组织的清除能力不强，在保护毁损性损伤后重要血管和神经方面也不尽如人意，故并非首选的修复方法。相比之下，具有明确血液供应的岛状皮瓣和游离皮瓣因可以提供稳定的血液循环，移植后可明显改善受区局部组织血液循环，改进局部组织营养状况，对创基受损间生态组织的恢复，防止创面继发感染，最大限度地保留受损局部组织的功能非常有益，应用灵活，因此，在修复毁损性创面时具有重要价值。但不得不指出，在选择修复方式时必须综合考虑各方面因素：如患者的全身情况、创面的损伤程度、创周局部条件、医疗单位技术水平等。

（胡大海）