二、治疗
烧伤合并骨关节伤的治疗较单纯骨折或烧伤复杂，其主要问题是：①由于同时有两种损伤，出血和渗出较剧，特别是大面积烧伤复合严重开放性骨折、股骨骨折、骨盆骨折等伤员，休克发生较早且严重。②由于骨关节伤部位的皮肤烧伤，感染机会增多，特别是开放性伤。③某些骨关节伤处理措施，如切开复位、骨牵引等，多需通过烧伤创面进行，感染的威胁增加，因而受到一定限制。④骨折的固定将影响烧伤伤员的翻身、创面的暴露与处理。⑤在局部烧伤水肿及焦痂缩窄的基础上，再加上骨折局部渗出与血肿，肢体远端更易发生缺血性坏死。因此，在处理时必须全面考虑，抓住最主要的方面，兼顾其他。
1.急救
（1）急救处理与单纯烧伤及骨关节伤相同。但后送时一定要将肢体固定好，不要因为烧伤而忽略。
（2）应及早进行输血、输液等防治休克的处理，输血量宜较单纯烧伤伤员为多，尤其是骨折合并有血管损伤者。
2.骨关节伤的处理 一般应待休克被控制、全身情况稳定后再进行。但有大出血等紧急情况者，必须立即手术；开放性骨关节伤的手术应尽可能争取早做。在抗休克处理的同时，应将骨关节伤的肢体用沙袋或夹板制动，以防进一步损伤，也有利于休克的防治。开放性伤应妥为包扎。
3.局部皮肤未烧伤的骨关节伤 其治疗与一般骨关节损伤相同。但在固定的方法选择上，要注意不要影响伤员的翻身及身体其他部位烧伤创面的暴露与处理。
4.局部皮肤烧伤的骨关节伤 其处理依情况而异，基本的治疗方法有：
（1）闭合性骨关节伤合并小面积浅度烧伤，如能一次性手法复位者，可采用包扎疗法外加石膏托固定。待伤后1周左右局部水肿消退后，改用石膏管型固定。局部包扎宜厚，同时边缘应超过创面5cm以上。如无感染，包扎可不打开，直至骨折基本愈合为止。如部分感染，可改用石膏托或石膏管型开窗，以便局部处理。不能手法复位者，如成人股骨骨折、小腿双骨折、前臂双骨折等，可考虑采用骨牵引固定（牵引针尽可能避免通过烧伤创面），或通过未烧伤部位在X线下打入髓内针固定。例如前臂双骨折复合小面积烧伤，而肘部未烧伤者，可在X线下自鹰突处向尺骨内打入髓内针。
（2）闭合性骨折复合深度烧伤时忌用包扎或石膏固定，以免引起烧伤创面的严重感染。创面严重感染后，可进一步通过淋巴引流，导致骨损伤处血肿感染，引起化脓性骨髓炎或关节炎，甚至严重的全身性化脓感染。因此，不稳定性闭合性骨折在局部深度烧伤创面未覆盖之前，由于不宜作切开复位和内固定，应作骨牵引固定。(https://www.daowen.com)
（3）复合小面积深度烧伤者可将全部焦痂早期切除植皮（游离植皮或皮瓣），然后依情况同时采用切开复位内固定或手法复位外固定。
病例：张某某，男，39岁，右小腿被热钢锭压伤。右小腿后外方约1%Ⅲ度烧伤，周围有少许浅Ⅱ度烧伤。复合右内踝骨折及腓骨下端开放性骨折，伤口在Ⅲ度烧伤创面中（6 cm×3 cm）。伤后3小时，行Ⅲ度焦痂切除整张自体皮移植及清创术，骨折作内固定。浅Ⅱ度烧伤创面行简单清创。术后包扎，石膏固定。术后无浅部或深部感染，骨折及创面愈合，功能恢复良好。
（4）复合大面积烧伤者，一般可采用骨牵引，以利创面暴露，争取创面早期愈合。如为深度烧伤，应及早切痂植皮，待创面愈合后，视情况可进行切开复位。如自体皮源丰富，亦可行切痂用大张自体游离皮缝合，一次封闭创面，待自体皮存活1～2周后，依情况进行切开复位。
（5）复合开放性骨关节损伤，原则上应争取早期清创（视全身情况许可），彻底清除坏死组织与异物，并冲洗干净后，缝合关节囊或分层缝合肌肉将骨折处覆盖封闭（也可采用皮瓣或附近肌瓣修补），但皮肤、皮下组织及筋膜不予缝合。周围深度创面可切除或削除，连同伤口一并用自体皮或大张开洞异体皮移植（3～5天后，如无明显感染，异体皮存活，则可嵌植自体皮）。如骨折部位有软组织缺损，可用带蒂皮瓣或游离皮瓣修补。如为浅度烧伤，伤口可用抗生素纱布填塞，或用异体皮覆盖，以后争取延期缝合或植自体皮。至于骨折的处理可依伤员情况在清创的同时进行内固定或在清创后行牵引复位，但复合四肢长骨开放性骨折较为理想的处理方法是在清创及骨折复位后采用半环槽式外固定器加压固定。此法对骨折固定稳妥，又不影响烧伤创面的处理。一般不进行内固定，但若清创较为彻底，周围深度创面已切除并植皮，也可行内固定。
（6）骨关节损伤合并大血管损伤，原则上应尽早手术，进行血管吻合或修补，以挽救肢体，除非烧伤肢体已完全毁损或坏死，不要轻易进行截肢。如系骨关节开放伤，在清创的同时，应当进行血管吻合或修复，然后按上述骨关节开放伤处理，但注意血管应用肌肉或软组织妥为保护，不要暴露在伤口中，以免干燥或再损伤。如系闭合伤，切口尽量选择在非烧伤部位；其次是浅度烧伤，如需经过深度烧伤创面，可将切口周围焦痂或痂皮切除。切口分层缝合，但皮肤行定位缝合或皮下引流，如无感染3～5天后再行延期缝合。骨折不作内固定。浅度烧伤肢体可行石膏外固定；深度烧伤行骨牵引固定（切除焦痂或痂皮后的创面行自、异体皮移植）。
（7）热压伤，据统计约占烧伤住院病人数的0.8%。它不同于一般烧伤，除了局部组织烧伤外，还有挤压伤，因而常有骨关节损伤。较常见的原因为机器热压伤（高热烘干滚筒、热模具、飞转的热皮带等）和热金属压伤。致伤部位以四肢尤以手部多见，合并骨关节损伤发生率较高。手指热压伤合并骨折脱位或骨质外露可高达86.5%。虽然热压伤烧伤面积大都较小，但局部损伤较重，挤压部位的血管内皮受损，可引起进行性血液循环障碍，局部肿胀特别明显，创面渗液多，疼痛剧烈。手的热压伤如不采取积极治疗措施，可发生进行性血管栓塞，致指端缺血坏死，且可由远端向近侧发展。对热压伤的处理，主要是清创、扩创、处理损伤的骨关节和覆盖创面。如伤员全身情况允许，清创应尽早进行，以减少感染和损伤加重，早期局部坏死组织界限也比较清楚。清创时，对已坏死的肌肉、肌腱应较仔细地清除，但变性的肌腱可予以适当保留，早期清创后在皮瓣的覆盖下有可能恢复生机。清创后局部缺损较多者可采用肌瓣填塞再行植皮，或采用皮瓣修补。手掌和手指掌面热压伤，清创后可行并指缝合，采用带蒂皮瓣覆盖创面，3周左右后断蒂，后期进行分指术和去脂术。对外露受损骨质可早期去除，如胫骨头缘、踝部等，但指骨应尽可能保留其长度，在皮瓣的覆盖下仍可能愈合。对骨折的处理，可用钢针内固定加石膏托外固定或采用半环槽式外固定器，后者稳定性更好，且方便局部创面处理。
病例：陈某某，女，19岁，右手被机器热皮带压伤。伤及手背、中指、无名指及小指，中指伸肌腱、骨质、关节均有损伤，无名指损伤更重，小指近侧指节骨折、指间关节背侧受损、伸腱坏死。伤后8小时入院，立即在臂丛麻醉下行右手清创术。无名指因完全受损，从近侧指节截除。小指、中指背侧创面，手背第4、第5掌骨背侧创面因有肌腱和骨质损伤及骨折，创面用腹部皮瓣覆盖，小指骨折处用钢针内固定。1个月后将腹部皮瓣断蒂修平，治愈出院。1年后随访，功能恢复满意。
（8）烧伤复合膝关节严重开放伤和软组织广泛缺损的处理。烧伤下肢合并膝关节严重开放伤的治疗，以往多采用截骨融合髓内固定加石膏外固定法，不仅固定的稳定性较差，并发症（如髓腔感染）较多，而且坚强的内固定并不能加快融合关节面的愈合。若固定位置不满意，也不易矫正。同时也影响烧伤创面的处理。而采用半环槽式外固定器行膝关节融合加压外固定，克服了上述缺陷，较有效地解决了骨关节伤固定和创面处理的矛盾。对关节周围软组织缺损较多，骨质外露范围较大者，可加用邻近皮瓣、肌瓣修补。肢体功能恢复较满意。使用半环槽式固定器的优点较多，主要有：①能同时兼顾骨关节伤和创面的处理。无论伤后早期或晚期，均可在行膝关节融合外固定的同时或以后，进行创面清创植皮。创面换药、植皮等操作不受影响，而且可视创面情况，采用暴露、半暴露或包扎治疗。②不需内固定，避免或减少了髓腔感染。③固定较牢固。翻身、换药操作等亦不影响其稳定性，且在术后可根据需要继续加压，有利于融合关节面的愈合。④术后若发现骨端对合不理想，可随时调整外固定器，操作简便。⑤由于能方便地进行各种创面处理，减少了创面感染的发生。对感染的创面，也易于控制感染，有利于创面愈合。⑥该外固定器质量轻而坚固，便于进行功能练习。术后早期即可进行肢体功能康复，而且装拆简便。