压力治疗标准化的探讨
目前，学界在压力治疗的很多方面并没有统一的定论。一套标准的压力治疗，应该从压力治疗在不同时期开展的形式，压力衣与压力垫的制作与选择，压力剂量和持续时间，压力的测试与长期监控，治疗师对人体个别部位施压特点的掌握，以及治疗师对病人关于压力治疗注意事项的告知等各方面去完善，达到标准化。
（一）压力治疗简介
压力治疗即通过在患者瘢痕处或伤口愈合后有可能出现增生瘢痕的部位，通过弹性织物等施加一定的机械压力，从而抑制瘢痕增生。压力治疗在临床中的使用最早可追溯到16世纪。自20世纪70年代以来，Larson等人发现了加压治疗可以减低增生瘢痕的厚度以后，压力治疗开始逐步在世界各地的烧伤中心或瘢痕治疗中心作为一线治疗手段广泛应用，其中压力衣被认为是施压治疗的最有效的方式。过去的研究已经证明，压力治疗对促进增生瘢痕成熟有很好的作用。压力治疗可以促进瘢痕成熟，减少瘢痕挛缩，降低病人做重建手术的风险。增生瘢痕的外观比如高度、充血等也可以得到相应改善。另外，压力治疗对缓解痕痒与疼痛也有效果。
然而，有一些研究者对压力治疗的临床效果也有不同的观点。Chang等人通过随机对照实验发现压力治疗对实验组和对照组烧伤病人的增生瘢痕并没有显著差异，然而这项研究既没有提供关于伤口管理、研究人群的种族和加压部位的相关信息，在收集病人的时候也没有限制瘢痕增生开始时间的范围以及瘢痕成熟的程度，而且，该研究没有客观评估工具量化瘢痕情况，也没有提及他们的压力治疗计划方案。
尽管缺乏充分证据证明压力治疗的效果，但不少研究者通过大量的临床实践后，发现压力治疗对控制瘢痕是有效的。比如，Mustoe等人在国际范围推崇压力衣和硅凝胶作为一线的瘢痕治疗，Anzarut通过多元分析，认为尽管还有待进一步证明压力治疗对促进瘢痕成熟的效果，但压力治疗可以有效降低增生瘢痕的厚度。
另一方面，Van den Kerckhovel等人在60位白种人的增生瘢痕中进行了一项随机临床对照实验：实验选取瘢痕的部位选自前臂和小腿，并将两组分别施加15mmHg和10mmHg压力剂量的治疗施压3个月，结果发现两组的瘢痕厚度都有所减少，其中15mmHg的实验组的瘢痕厚度比10mmHg的要更薄。
在中国，由Li-Tsang等人在对超过100位中国人的随机临床对照实验中也发现了相似的效果：加压实验组和硅胶合并加压实验组的瘢痕厚度在治疗一段时间后，瘢痕厚度都有所减少。而且，越来越多的证据支持压力治疗对增生瘢痕的效果，在Lai等人的临床随机对照实验中也发现了施压后，瘢痕的颜色和厚度都有所改善，压力高的一组的改善比压力低的一组更明显。
（二）压力治疗在烧伤康复不同时期的形式
压力治疗的方式在烧伤病人康复的不同阶段，其开展方式、压力剂量和目的都不同。只要瘢痕增生仍然活跃，那么病人就需要一直接受压力治疗。但并不是所有的瘢痕都需要接受压力治疗。通常，如果病人的瘢痕在7～14天愈合，那么就不需要接受压力治疗；14～21天之内愈合的瘢痕，建议需要压力治疗预防可能发生的瘢痕增生；伤口如果超过21天愈合的话，就需要接受压力治疗，防止瘢痕过度增生。
1.急性期的压力治疗形式 在病人急性期介入压力治疗，目的是希望控制水肿，减轻炎症。这个时期的给压方式主要是通过自黏性绷带（coban）、氨纶套（tubigrip）等有弹力的织物进行给压。早期压力治疗的形式可以运用弹力绷带直接作用于刚刚愈合的伤口或加压于敷料之上。热塑板材配合弹力绷带加压于愈合后伤口之上或未愈合伤口的敷料之上也可以发挥压力作用。
伤口一旦愈合或快要愈合的时候，便可运用管状的弹性织物比如氨纶套作用于加压部位。由于刚刚愈合的伤口，上皮非常脆弱，加压的时候需要治疗师特别小心，以免在穿脱压力绷带的时候因为压力衣与皮肤之间的摩擦力再次损伤刚刚愈合的部位。治疗师也应该注意不要轻易在弹力绷带上开洞，以免影响弹性织物的弹力。
早期给予手或手指部位的压力，可以用薄一些、宽度窄一些的自黏性绷带螺旋式缠绕给予施压。运用自黏性绷带可以有效缓解水肿，减少穿脱时与皮肤表面产生的摩擦力，并同时能有效抑制瘢痕增生，对成人和儿童烧伤早期而言是非常好的施压方式。自黏性绷带对于小儿烧伤早期来讲，特别是小儿的早期的手部烧伤，要更优于直接制作压力手套，因为由于小儿的配合问题，治疗师很难精确测量出细小的手的数据。运用自黏性绷带时，治疗师切忌不能缠绕得太紧，也不能太松。太紧会影响血供，太松又发挥不了作用。比如，在缠绕手指时，我们通常将自黏性绷带剪出两倍于手指环径的长度，由甲床开始向上螺旋式缠绕，每一圈包绕覆盖上一圈的一半宽度，露出手指指尖以便检查血供。缠绕时，自黏性绷带可拉升不超过1/4自身长度的距离，确保自黏性绷带覆盖手部的每一个部位，缠绕并延伸至过手腕3cm左右。
如果有未被有效覆盖的部位，比如手指指蹼，可以剪出一小段自黏性绷带另行覆盖。完成后，如果条件许可，治疗师还可以在自黏性绷带表面涂上乳液，减少自黏性绷带之间黏附的影响，使手依然可以进行功能活动锻炼。自黏性绷带应该每天由治疗师或照顾者脱下，脱的时候可以一圈一圈解开，也可以用剪刀小心剪断，注意不要影响到部分小伤口的愈合。
2.非急性期和长期的压力治疗形式 进入非急性期或长期之后，意味着非急性期的病人生命体征平稳，伤口已经大部分愈合，瘢痕亦开始增生。此期的压力治疗目的是预防或抑制瘢痕增生，防止瘢痕挛缩，降低病人接受重建手术的风险。治疗师需要为病人设计和准确测量一套适合病人的压力衣，并在部分难以有效施压的人体部位如关节、腋窝等，辅以压力垫、硅胶垫或支具，配合康复锻炼，提高病人的整体功能。下面将对压力衣、压力垫、压力剂量等做进一步讨论。
（三）压力衣
压力衣是进行压力治疗的主要媒介，需要治疗师精确到位的测量，以及技术人员的良好缝纫技术，而治疗师和技术人员之间的沟通也很重要，因为治疗师了解病人的情况，并且可以指导技术人员缝制出治疗师认为适合病人长期穿着的压力衣。
压力衣可以通过治疗部门量体裁衣制作，通常是由治疗师测量数据，手绘出压力衣图样，然后交付给技术人员缝制；另一种方式是治疗师测量好数据，将数据交付给公司比如JOBST、Second skin等这些品牌的公司制作，而治疗师主要负责督促病人长期随访，压力监控和瘢痕观察；还有的病人自行到商家选购各种型号的压力衣，但由于其压力缺乏有效监控，质量也参差不齐，所以不建议采用此方法。由治疗部门量体裁衣制作的方法受人手限制，画图非常耗时耗力，影响工作效率，如果病人数量多，烧伤面积大，需要制作压力衣的部位多，那么就很难应付；由治疗师测量数据并交付公司制作的办法，可以把治疗师的时间节省下来，将主要精力放在压力监控、瘢痕观察和督促病人长期随访。在香港，目前大面积烧伤的病人已经非常少，大部分公立医院是病人选择的第一种方式，即由作业治疗师在病人的身上测量出相应尺寸，手绘图样，交付给技术人员缝制，凭自身经验为病人做试穿和定期随访的压力调试和修改。
目前，压力衣的测量和制作方式并没有统一的标准，制作水平也参差不齐，压力治疗的效果也不十分理想。为此，我们在经验丰富的香港作业治疗师的帮助下，开发了一套名为“智能压力衣—压力垫系统”（smart pressure-monitored suits & smart pressure-monitored padding，SPMS&SPMP）的标准化压力治疗系统。治疗师可以借助3D扫描仪，或手工测量病人需要接受压力治疗的相关数据，通过一套我们自主开发的YUKA软件系统自动生成压力衣样板。透过这个系统，治疗师或可以通过调整尺寸以及缩小的比例来调节压力衣在不同身体部位施加的应力。此外，压力衣数据可以保存或轻松获取。特别是在应付对压力治疗有大量需求的医院或科室，可以极大提高治疗师工作效率。见图19-6。
图19-6 智能压力衣制作流程
关于智能压力衣—压力垫系统的压力衣与传统压力治疗的压力衣比较，我们在26位有增生瘢痕困扰的病人中（表19-11）做了效度研究。结果发现：在穿着一个月后，智能压力衣的压力流失比传统压力衣的要少（表19-12），且在病人的主观信息反馈中发现，13项有关压力衣穿着的评估，智能压力衣有7项的平均分高于传统压力衣，2项的平均分与传统压力衣相同，其余3项低于传统压力衣，但并没有在两组信息反馈中发现显著性差异（表19-13）。在总体评估中，病人对智能压力衣的满意度比传统压力衣要更高，且有显著性差异（表19-14）。
表19-11 研究人群的统计学信息
表19-12 两组研究人群压力衣的压力流失测试结果
单位：mmHg
†表示两种类型的压力衣在压力维持度是有显著性差异：
*表示压力在初始压力和穿着一个月后的压力有显著性差异
表19-13 智能压力衣与传统压力衣穿着满意度调查结果
表19-14 智能压力衣与传统压力衣总体效果与满意度调查结果
注：*表示当比较传统压力衣和智能压力衣时，P＜0.05
（四）压力垫
压力治疗可以有效抑制瘢痕增生，压力衣是压力治疗的主要形式，但是对于身体一些比较难以施压的部位，比如鼻梁、腋窝、手指指蹼、胸壁等部位，单靠压力衣并不能解决问题，因此我们需要配合压力垫。
根据Laplace定律，压力与施压部位面积大小和弯曲部分的半径成反比，所以在身体比较平坦的部位，比如手背，压力是比较小的，只是穿压力衣，效果并不理想。于是，我们需要在相关部位额外辅以压力垫，以确保压力治疗到位，达到压力治疗效果。
1.传统压力垫 传统的压力垫主要是由聚乙烯泡沫通过打磨，加温塑形而制成。它主要有三种不同的厚度规格，即3mm、6mm和9mm。治疗师可根据施压部位所需压力大小来选择不同的高度进行施压。高度越高，所施加的压力就越大。比如在前胸壁，我们可以用厚一些的压力垫制作产生良好的压力。也可以通过将不同规格的压力垫进行重叠组合成我们想要的压力模式进而为病人施压。
传统压力垫的优点是价格便宜，成本低廉，重量轻，治疗师可发挥创意，根据瘢痕情况设计成不同形态；缺点是透气性差，制作时费时费力，服帖性不容易到位。随着病人的瘢痕的变化，需要将传统压力垫再做调整才可使用，佩戴的时候也容易移位。见图19-7。
图19-7 传统压力垫及其运用
2.硅凝胶垫
（1）硅凝胶垫简介。20世纪60年代起，硅凝胶垫开始运用于瘢痕治疗中，起初它的用途是分隔焦痂。到20世纪80年代，压力治疗开始广泛运用于临床，硅凝胶垫作为压力垫用于填补凹陷的瘢痕，保证压力衣可以向凹陷部位有效施压。1983年Terkin等首先报道了硅凝胶垫治疗增生性瘢痕的效果，并获得众多学者肯定。Perkins发现硅凝胶垫可以减少烧伤瘢痕的挛缩，这引起了学界关于硅凝胶垫在增生瘢痕中的临床效果的研究兴趣。Quinn亦研究了硅凝胶垫的作用机制以及它对瘢痕的影响。由于其使用方便，易于病人佩戴和取下，在临床上的运用也更加普遍流行。相比压力衣，硅凝胶垫不会给病人带来压力造成的紧绷的不适感，Perkins于1987年发表过硅凝胶垫在增生性瘢痕中的使用方法的文章，越来越多的研究也涉足硅凝胶垫对新鲜增生瘢痕或时间较久的增生瘢痕的临床效果。通常，学者建议病人需要每天佩戴12～24小时的硅凝胶垫才会有效果。
（2）硅凝胶垫的临床效果。20世纪80年代至今，学者对硅凝胶垫对增生性瘢痕的临床效果做了大量研究。1987年，Quinn做了一个长达3年的临床实验，在92例慢性增生瘢痕或瘢痕疙瘩的病人中发现，81.5%的病人在使用了硅凝胶垫2个月之内有效果。其他学者在相对较少的病例中的研究也发现了硅凝胶垫的效果，比如Fulton在一个类似的研究中发现20位使用了硅凝胶垫的病人中，85%的病人的瘢痕情况有改善，Ahlering亦做了个案分析证明了硅凝胶垫的临床效果。
除了将硅凝胶垫作为治疗媒介，它也可用于瘢痕的预防性干预手段。在2002年，Mustoe等人指出硅凝胶垫可以在国际业界范围内作为增生瘢痕的标准治疗办法。在近期的研究中，Chan等人通过将100个瘢痕平均分为两组，一组接受硅凝胶治疗，另一组做对照组，通过主观方法评估发现3个月之后，接受硅凝胶治疗组的瘢痕情况有改善。但是，Mustoe等人的文章指出，以往关于硅凝胶垫的临床效果研究缺乏瘢痕客观仪器评估的数据，而且效果仅仅局限于白种人或小部分非白种人身上。在Katz的研究中，硅凝胶垫的作用仅仅限于个案分析中，Berman和Flores，Gobbobs等和Quinn等人的研究也缺乏对照实验。尽管Gold和Ahn等人的实验有对照组，但他们的结果是由评估人和病人自己的主观评估得出，而且Ahn的方法是用弹力绷带将硅凝胶垫包扎于施压部位，实验中压力对增生瘢痕的影响也并未排除。Cruz-Korchin和Borgognoni等人的研究也仅是描述性地报告了硅凝胶垫作为预防增生性瘢痕的使用效果。
（3）硅凝胶垫的作用机制探讨。硅凝胶垫的作用机制通常被认为是通过冷却效应，水合作用和释放硅油小分子进入瘢痕组织。目前，硅凝胶作用于增生瘢痕的物理和化学效应尚不明确。1985年和1987年Quinn等人所做的关于硅凝胶垫的临床效果的实验将压力、氧压和阻塞影响排除在外。尽管Quinn等人指出有硅凝胶小分子流入瘢痕组织内，但是Ahn和Fulton分别在1989年和1995年的实验中将这种可能排除在外，两项研究都没有发现瘢痕中硅的含量有增加。1999年，Shigeki等人在切下的运用过硅凝胶垫的皮肤组织上，发现硅胶分子有更高浓度的聚集，然而并没有更进一步的研究。Ricketts等人认为硅凝胶垫并不是施压治疗增生瘢痕的必要成分。硅凝胶垫的作用机制被认为是通过影响了瘢痕皮肤的透气和排水性，因为有证据显示，施加硅凝胶垫后，瘢痕皮肤的水蒸气透过率（water vapor transmission rate）相比正常皮肤减少了一半。而水蒸气透过率的减少意味着毛细血管活动下降，引致胶原蛋白降解，瘢痕退化萎缩。最近有学者指出，硅凝胶垫可以阻止瘢痕皮肤水分流失，让氧气可以直接到达皮肤。见图19-8。
图19-8 硅凝胶垫配合压力治疗在临床上的运用
在膝关节部位伤后57天，施加硅凝胶垫（Cica care），并同时接受压力治疗，每个月定期随访，评估瘢痕，拍摄照片做记录，发现增生瘢痕的色素变浅，颜色由鲜红转为暗红色，高度降低，瘢痕的面积也逐渐变小
（4）使用硅凝胶垫的注意事项。尽管使用硅凝胶垫后引起的并发症比较少，但如果硅胶垫没有及时清洗，那么会偶尔引起病人痕痒和湿疹。相比压力衣，硅凝胶垫的服帖性更好，可以深入瘢痕凹陷的部分。
总之，压力衣和硅凝胶垫对增生瘢痕都有一定效果，但之前鲜有实验研究过将两者结合，尤其是在非白种人中的研究，但非白种人比白种人更易发生瘢痕增生。在2004年，Li-Tsang等人首次在中国人中做了关于压力治疗结合硅凝胶垫的随机临床对照实验：实验选取96例具有增生性瘢痕的华人病例，随机分为压力治疗组，硅凝胶垫组，压力及硅凝胶垫综合治疗组以及对照组。除对照组外，所有患者接受为期2个月的治疗。结果发现：温哥华瘢痕量表的总分只有压力治疗组在治疗前，后的差异有显著性意义（表19-15）。超声测量仪和光学色谱仪所测试的结果的双因素重复方差分析显示差异无显著性意义。配对t实验显示，于对照组相比，压力治疗组，硅凝胶垫组以及综合治疗组在2个月后瘢痕厚度的治疗差异均有显著意义，但3个治疗组之间的差异无显著性意义（表19-16）。在颜色方面，压力治疗组瘢痕的亮度（P＜0.01）和红色（P＜0.05）改变的差异有显著性意义；硅酮敷料组瘢痕黄色（P＜0.01）变化的差异有显著性意义（表19-17）。根据初步的结果，压力治疗以及综合治疗对减低增生性瘢痕厚度有比较好的效果。硅凝胶垫对改善瘢痕的血管增生和色素有效。
表19-15 光学色谱仪测得的增生瘢痕与正常皮肤之间的亮度及颜色比较（
±s）
注：与正常皮肤比较，#P＜0.01
表19-16 2个月后软组织超声触诊系统测得的4组瘢痕厚度（单位，mm）
注：经配对t检验，与初始厚度比较，#P＜0.01，▲P＜0.05
表19-17 2个月后光学色谱仪测得的4组瘢痕变化的结果
注：经配对t检验，与初始值比较，#P＜0.01，▲P＜0.05
3.智能压力垫（smart pressure monitored padding，SPMP）由香港理工大学研发的智能压力垫克服了原有的传统压力垫的问题，并融合了硅凝胶的使用。研究显示，硅凝胶能够软化增生瘢痕，透气性和服帖性好，压力垫能有效抑制瘢痕增生，于是我们将硅凝胶和压力垫两者融合，发明了智能压力垫。见图19-9。
图19-9 智能压力垫治疗效果
智能压力垫主要是由三层结构组成，即上层的医用硅胶层，中间的硅胶层和下层的硅凝胶。上层的医用硅胶层由小圆柱矩阵排列，起到施压作用，中间层连接上层和下层，将压力传递到下层，下层的硅凝胶直接与瘢痕接触，软化瘢痕。见图19-10。
图19-10 智能压力垫结构
1是硅凝胶层，直接与瘢痕接触，释放硅油，软化瘢痕；2是中间硅层，连接上层和下层；3是医用硅胶层，压力圆柱与压力衣接触，垫高压力衣向瘢痕施加更大的压力
智能压力垫的医用硅胶层高度、硅凝胶厚度和硅胶层的硬度分别有三种，根据人体不同体位特征，选用不同规格的压力垫进行加压治疗。医用硅胶层的高度有3mm、6mm、9mm；硅凝胶厚度有2mm、4mm、6mm；硅胶层的硬度有20/F、30/F、40/F。当作用于人体软组织比较丰厚的部位，比如大腿、腹部，我们可以选择质地比较硬，医用硅胶层较高的压力垫进行施压，如果作用于比较薄的软组织，我们可以选择质地软，医用硅胶层低一些的压力垫进行施压。另外，我们也需要综合考虑瘢痕的情况，如果瘢痕比较厚，质地硬，我们可以用硅凝胶层较厚，医用硅胶层较高的压力垫施压。如果智能压力垫有过关节的部位，可以将关节部位的医用硅胶层圆柱沿着关节面剪掉，极大减少了对关节活动的影响。(https://www.daowen.com)
虽然硅凝胶软化瘢痕的机制尚未有明确的解释，但已经有研究显示硅凝胶能够软化增生性瘢痕。目前有一种假设是硅凝胶减少了瘢痕的水分蒸发，角质层含水量增加，硅凝胶释放出低分子硅油，因此达到软化瘢痕的作用。所以，在使用智能压力垫的时候，硅凝胶层与瘢痕接触的地方会有很多汗液，治疗师需要告知病人要用清水将硅凝胶层和瘢痕的汗液洗干净，尽量保持清洁和干燥，以免引发湿疹。
（五）压力剂量和压力治疗的持续时间
1.压力剂量 尽管压力治疗广泛运用于临床治疗，压力治疗的剂量，不同部位应该施加多大的压力，目前还没有定论。理论上，压力剂量应该大于或等于25mmHg，即接近或超过毛细血管壁压力才能控制瘢痕组织的微循环，从而控制瘢痕增生。然而，Naismith的研究表面15mmHg的压力足以达到有效控制瘢痕增生的效果，但超过40mmHg的压力对软组织造成破坏，影响血供，造成肢体麻痹。
研究发现，压力衣所能产生的有效压力存在争议，在常规临床治疗中，由于种种原因，压力治疗的剂量也缺乏足够的记录。过去关于压力治疗的研究所提供的关于压力剂量的信息也比较少，这势必将影响压力治疗的质量，所以经常会有病人配合不够，压力过大造成畸形或压力太小而影响了治疗效果的报道。鉴于此，临床工作者应该更加注重合适的压力剂量的给予，科研工作者应该进一步研究在不同部位应该提供多大的压力剂量，从而规范和提高压力治疗的临床效果。2.压力治疗的持续时间 除了压力剂量的选择对治疗增生瘢痕有重要影响之外，压力治疗的持续时间也是不可忽略的一个重要因素。增生瘢痕的成熟时间通常需要数月甚至超过一年。研究认为应该根据伤口愈合程度，尽早开展压力治疗。一旦伤口完全愈合，压力治疗就应该开始，而持续的时间需要至少6个月至1年，直至瘢痕完全成熟。在过去的纵向研究中，压力治疗的持续时间并不统一。在Chang等人的研究中没有提供对病人进行压力治疗持续时间的信息。但是，研究发现坚持三个月的压力治疗就可以看到瘢痕的情况有明显改善，特别是在伤后接受压力治疗的数月中，瘢痕情况的改善非常明显。
（六）压力治疗的压力测试与长期监控
压力治疗过程中，对压力的测试和长期监控十分重要。以往，压力衣的压力主要是借助治疗师的经验，主观评测病人压力衣的松紧，这样的方法虽较简易可行，但缺乏客观的压力大小数据，无法衡量压力治疗的临床效果。
自20世纪80年代起，研究者开始着手于测试压力衣的压力测试仪的发明，但都在很多方面存在缺陷。比如，测试压力的感应器太大，不够服帖人体曲线，感应器不够灵敏，测试不出0～50mmHg的低压，易受周围环境如温度、湿度的影响等问题。
一套好的压力测试装置，关键是应该有一个适合的压力感受器：感受器装置应该薄而小，灵敏度高，可准确测试0～50mmHg的低压，且能较好服帖于人体表面，特别是在人体的曲率半径较小的部位，比如人体上臂的侧面等部位，且不受外界环境如温度、湿度的影响。
为了改善这个问题，香港理工大学引进了Pliance X系统。该系统主要是由数据采集硬件、数据分析软件和电容性压力传感器组成。条状的压力传感器的一头是直径10mm、厚度＜1mm的压力传感部位，用来感应压力。它的作用原理是当在压力传感部位的压力发生变化时，内部的电容发生变化，从而产生交流电，通过后面连接的传送带将信号传送回数据采集硬件，数据分析软件将信号再转换为压力值，显示在电脑上，即可直观地看到测试部位的压力值。
电容性压力传感器不但克服了以往压力传感器灵敏度低，不够服帖人体表面，易受周围环境影响等缺点，且相比以往的压力感受器有更强大的结构组成，更节能的优点。见图19-11。
图19-11 Pliance X系统的压力传感器的结构
效度研究显示Pliance X系统与水银测压计在测试压力衣在人体各个部位施加的压力值时，无显著性差异（如表19-18）。再测信度和评判间信度（ICC≥0.995）良好，与水银汞柱血压计的最大偏移在1.451mmHg上下，临床预实验显示该仪器在评估病人的瘢痕上不同的压力剂量具有较好的判别能力（P＜0.01）。因此，经科研证明，该压力测试仪是一个可信度较好的压力测试仪器，可用于评估静止状态下较低的压力。见图19-12。
表19-18 Pliance X系统在测量人体不同施压部位的精确度
图19-12 Pliance X系统（左图）以及其使用方法（右图）
根据Laplace定律，施压接触部位越大，压力越小，因此需要额外加压力垫。因此，在做效度研究时，我们将给压形式分为了三种，即压力衣，压力衣+3mm压力垫和压力衣+6mm压力垫，分别在人体的上肢和下肢的正常皮肤和增生性瘢痕上施压，结果发现Pliance X系统的辨别力很好，克鲁斯卡尔沃利斯单向秩次方差分析得出H=82545，P＜001。多种事后分析Dunnett T3实验证明在人体不同部位上施加压力垫3mm和压力垫6mm所测试到的压力值有显著差异性；另外，皮肤组织的活性，测量的人体的部位，瘢痕的成熟程度也会影响压力衣下的人体接触面的压力。结果也发现在相同压力负荷下，增生瘢痕获得的压力比正常皮肤更多，且与正常皮肤的差异性显著（t=4.563，P＜0.01）；上肢所测得的压力高过下肢所测得的压力，差异性显著（柯尔莫诺夫—斯米尔诺夫检验Z=2205，P＜0.01）（表19-19，表19-20）；不同成熟程度的瘢痕在没有压力垫的情况下，新鲜的瘢痕（＜6个月）所测得的压力都要高过时间超过6个月的瘢痕（表19-21）。
表19-19 不同部位接触面的压力测试比较
表19-20 不同情况下Pliance X系统的测试结果
表19-21 X Pliance System对不同年龄瘢痕的单因素方差分析
（七）人体各部位的加压要点
压力治疗不等于穿一件压力衣。事实上，人体有许多部位是压力衣难以有效施压的部位，比如鼻梁、腋窝、颈部等部位，或者是一些较平坦的部位，如前胸、后背等处。因此，治疗师需要掌握如何对这些特殊部位进行有效施压。此外，对于过关节的部位的瘢痕，由于肌成纤维挛缩容易引起瘢痕挛缩，需要作业治疗师通过支具预防和矫正瘢痕挛缩引起的关节活动范围受限，配合康复功能训练，维持或提高病人的功能活动。
1.头面部 头面部由于凹凸不平，部分部位给压的时候很难到位，比如眼睑、鼻。目前头面部的压力治疗主要有两种方式，一种是硅胶倒模压力治疗，另一种是压力头套加支具或压力垫治疗。前者比后者更服帖病人的面部，但随着时间推移，病人瘢痕的形状和高度会出现变化，面具就未必再合适佩戴，需要做调整；后者虽服帖性不如前者，但支具和压力套都可以随时调整修改。见图19-13。
图19-13 硅胶倒模施压
图19-14 压力头套+支具施压
下巴烧伤后如果瘢痕增生，仅仅靠头套在下巴的压力不够，可以在下巴瘢痕位置额外加一条压力带子。如果下巴的瘢痕位于下颚处，带子的施力方向是垂直的；如果瘢痕位于下唇，带子的施力方向是水平的。见图19-14、图19-15。
图19-15 压力头套在下巴处的压力带
2.躯干
（1）颈部的加压方式。防止颈部挛缩的工具主要是颈托，除了通过用低温热塑板材或聚乙烯泡沫制成颈托，支撑颈部，防止瘢痕挛缩外，也可以在颈部直接加压，预防瘢痕增生，这样的颈托叫Watusi颈托，是由一圈一圈的有弹力的带子在病人的颈部直接施压而制成。病人佩戴后，颈部活动受限比较小，由于直接在病人的颈部施加压力，因此会有不适感。见图19-16。
（2）肩关节/腋窝。腋窝处的增生瘢痕处理是难点，仅仅靠穿一件压力衣，很难对腋窝处产生足够有效的压力。如果腋窝处有增生瘢痕挛缩，或者手术植皮面积不够，将影响肩关节的活动度，进而影响患者的日常生活功能。因此，当腋窝的伤口愈合后，可于腋窝处施加八字带进行有效施压。见图19-17。
（3）胸膛/背部。根据Laplace定律，背部和胸膛由于比较平整，因此压力在背部和胸膛的压力不够，特别是在处理一些比较厚，质地比较硬的瘢痕时更是如此。因此，需要在相关部位，额外加压力垫，才能产生有效的压力。见图19-18。
图19-16 Watusi颈托向颈部瘢痕直接施压，控制瘢痕增生
图19-17 压力上衣配合八字带，向腋窝处施压效果更到位
图19-18 胸壁加压力垫，增大压力
3.手 手功能的康复是烧伤康复中最复杂的一个环节，需要治疗师对手的解剖有非常全面的了解，从而帮助治疗师更好地掌握和了解烧伤对于手功能的影响。手部烧伤后瘢痕增生挛缩，最常见的是爪形手畸形，即腕关节屈曲，掌指关节过伸，指间关节屈曲，拇指内收。其中，因伸肌腱影响，第二掌指关节和第五掌指关节过伸畸形最常见。一旦出现爪形手畸形，将对患者的功能产生严重影响。见图19-19。
图19-19 爪形手
由于手背比较平坦，根据Laplace定律，曲率半径越大，压力就越小，所以我们需要在手背额外加压力垫，以增大压力。见图19-20。
图19-20 配合智能压力垫和智能压力衣给手背加压
手指蹼位烧伤后，瘢痕增生易和两边的手指粘连，影响手指外展，屈伸功能，仅靠穿压力手套，很难压到位。因此，需要为手指蹼额外制作指蹼垫，以增大压力。见图19-21。
图19-21 智能压力手套配合指蹼压力垫给手指指蹼位加压
然而，预防手部烧伤畸形的方法除了压力治疗，还需要作业治疗师介入支具，配合康复训练，才能有效提高病人的手功能。
4.下肢 下肢由于软组织较厚，特别是大腿，如果有较厚的增生瘢痕，与压力裤的接触面积也比较大，因此压力会比较小。治疗师除了为病人制作压力裤，还需要在有需要的部位额外施加较厚的压力垫增加压力，才可以有效控制瘢痕增生。如果足趾蹼之间有烧伤，设计压力袜时，可将足趾分开，必要的时候可以在足趾之间制作足趾的趾蹼压。见图19-22。
图19-22 常规压力袜和分趾压力袜
（八）压力治疗注意事项
压力治疗需要病人长期坚持，定期随访，通常需要按时复诊1～2年，直至增生瘢痕完全成熟为止。每个病人应该在需要加压部位配备至少2件压力衣，除了洗澡时脱下，建议其他时间都要一直穿上。小朋友的压力衣更需要随着小朋友的体格不断发育成长而重新测量和制作，密切监测压力是否影响小朋友的生长发育。
尽管压力治疗是治疗增生性瘢痕的一线治疗方式，但也存在一定问题。比如，病人在炎热的夏天穿着压力衣会特别感到不适，穿脱压力衣的时候如果压力过紧，也容易划损皮肤，起水疱，影响病人的长期坚持。烧伤儿童在接受压力治疗时，如果压力剂量过大，将影响小朋友骨骼发育。因此，治疗师需要在不断的临床实践中，总结经验，克服以上问题。
需要强调的是，压力治疗绝不简单地等同于穿一件压力衣。压力治疗的效果受多种因素影响。如果治疗师不能合理运用压力，压力布料透气性差，弹力不持久，病人宣教不到位，病人配合度差，不能长期坚持穿戴和定期随访，那么压力治疗的效果就不会好。尽管在研究领域，有学者对压力治疗提出质疑，批评压力治疗耗时长，不同部位无标准压力剂量标准，缺乏循证支持，无客观评估等。但是，在治疗师层面，我们在临床上通过引进先进评估仪器，量化瘢痕的评估；引进压力监测仪，随时监测压力衣的压力剂量；改良压力布料成分和编织方式，使病人穿着压力衣更加透气舒适，弹力更持久；并培训作业治疗师准确测量压力衣，如何在难以施压的部位进行压力治疗等，推进压力治疗规范化。
（九）压力治疗和其他保守疗法的比较
目前治疗增生瘢痕的方法包括手术治疗和保守治疗。自20世纪70年代起，压力治疗已经作为一种保守治疗来处理烧伤后瘢痕增生的问题。保守治疗除压力治疗之外，亦有局部注射治疗、放射疗法、冷疗、超声波、激光治疗、硅凝胶治疗等，然而治疗效果都并不理想，而且，这些方法常常引起相当的副作用，包括高复发率，色素变深或变浅，乃至异常疼痛。但是运用压力治疗的相关副作用的报道，相比其他治疗方式却要少很多。
综合来看，相比其他治疗，压力治疗更简易易行，早期开展压力治疗可有效降低病人做重建手术的风险，降低医疗成本，是一种比较经济，且效果较理想的保守治疗方式。