四、二期手术

当扩张器注液达到预定的量时，即可进行第二次手术。由于硅胶耐高温，应用电刀可以避免损伤扩张器，其他切割和剥离的方法均容易造成扩张器破裂。皮瓣转移过程中，需要遵守以下扩张皮瓣设计和转移的原则：①充分舒展扩张组织，扩张皮瓣的设计需要尽可能地将切口延伸到扩张组织的顶端，即扩张器顶端扩张最充分的部位，使扩展组织得以充分展平。②尽可能减少辅助切口，扩张皮瓣设计时辅助切口越少，切口越隐蔽，后遗的切口瘢痕越小，患者越满意。③扩张皮瓣的设计和转移应不影响皮瓣的血运，需要遵守普通皮瓣设计中需要遵守的原则，设计切口时尽可能避免损伤主干血管和主要的供血血管，特别是在切取和转移轴型扩张皮瓣时一定不可损伤轴型血管。可通过透光试验，由于扩张后的皮肤较薄，将无影灯的灯光通过一侧掀起皮瓣能清晰可见血管的走向，而避免损伤。

虽然上述原则之间有一定的矛盾性，但是在实际操作中就是需要平衡上述矛盾，寻找平衡点，以最小的代价获得最好的修复效果，在不导致皮瓣缺血坏死的前提下，既要充分舒展扩张组织，又要将辅助切口减少到最低限度。(https://www.daowen.com)

扩张皮瓣的转移方式与传统的局部皮瓣转移的方式相似。①滑行推进皮瓣：这是在扩张皮瓣转移中应用最多的皮瓣转移方式，通过扩张器表面一侧或两侧的切口将扩张皮瓣向前滑行推进，切口两侧可以各去除一块三角形的皮肤，也可以采用两侧三角形皮瓣易位的方式，使皮瓣向前推进，这种方法组织利用率比较高。②旋转皮瓣：对于邻位的病变切除后的创面可以采用旋转皮瓣，很少有单纯采用旋转皮瓣可以完成皮瓣转移，一般将旋转皮瓣与滑行推进皮瓣相互结合，此时，皮瓣的一侧与修复部位相接，另一侧与正常组织相接，向修复区旋转时一般在修复侧皮瓣基底部需要切除一块三角形的皮肤，以防“猫耳朵”的形成，但是在头皮，一方面因为小的“猫耳朵”很容易自行消失，另一方面为了尽可能地保留毛囊，故一般不修整“猫耳”。③易位皮瓣：最常见用于胸三角皮瓣的转移和额部皮瓣转移行鼻再造，其他部位应用的比较少。面部扩张皮瓣的设计则要考虑将张力减小到最低限度以不牵拉面部器官变形为原则，辅助切口尽可能置于隐蔽部位或与面部轮廓线重叠，皮瓣出现缺血坏死的概率一般比较少，颈部扩张皮瓣的设计一般难度大，多以滑行推进皮瓣为常见。对于扩张轴型皮瓣的设计则应遵守轴型皮瓣设计的原则，而不必太多的拘泥于部位。

除了上述因素之外，设计扩张皮瓣时也要考虑以下因素：①扩张器的大小和形状，小扩张器扩张产生的皮肤设计皮瓣时一般不太考虑血运，而比较大的扩张器扩张产生的皮肤设计时需要注意防止因皮瓣太长而出现皮瓣远端坏死，要使不同形状的扩张器扩张产生的皮肤充分展平，切口有所不同。②扩张的程度，扩张充分，而对扩张器表面组织损伤较少者，设计的皮瓣可以长一些。然而，临床上扩张器表面皮肤过度扩张造成表面皮肤组织一定程度损伤的病例，此时，皮瓣设计不可过长，特别是当表面皮肤过度扩张变得菲薄时更应注意。③患者的年龄，年龄越小头皮富有弹性，血运丰富，皮瓣容易扩张和转移，很少发生并发症，而成人头皮弹性差，血运也没有儿童丰富，故皮瓣转移时容易出现“猫耳朵”，根据头皮的主要血管的分布设计皮瓣，不致发生皮肤坏死。④患者的身体状况，患有糖尿病和血管硬化的患者皮瓣容易出现血运障碍，设计皮瓣时需要注意不可过长。由于扩张后皮瓣转移后有时皮瓣的远端存在静脉回流不畅，出现发绀，手术后对该部位轻打包包扎，必要时将发绀部位的皮瓣修薄形成真皮下血管网皮瓣适当加压固定，结合高压氧治疗，一般不至坏死。