面部分区瘢痕手术修复原则
面部皮肤软组织瘢痕挛缩畸形的美学与功能的重建必然是建立在面部美学分区和形态单元概念的基础上，将面部分区为额部、眼周、颊部、鼻部、口周及耳六个区域。有的将面部分为十二个区域（额区、眶上区、眶区、眶下区、鼻区、唇区、颏区、颊区、颧区、腮腺区、颞区、耳区），一般手术修复时机等待瘢痕充血基本稳定，增生不明显才考虑手术，但也应根据具体部位，如眼睑外翻易造成角膜外露，鼻孔闭塞造或呼吸不畅，应尽早手术纠正。
累及多个分区的完全瘢痕，可大致分为上面部、中面部、下面部以及半侧面部的瘢痕。由于同时涉及多个分区，首选皮肤软组织扩张术，待皮瓣充分扩张后带蒂转移或游离移植覆盖创面，使颜面部皮肤颜色、质地相似后，二期再行皮瓣修整、分区精细结构的成型。
1.上面部瘢痕 累及额部及双侧眼周，行额部及眼周分区皮片移植修复。可以设计颞浅筋膜预构颈胸部扩张皮瓣修复，获得的颈部皮瓣菲薄，适合额部及眼周部外形。二期行眼部精细结构成型。额、眼周联合瘢痕通常伴有眉缺失，眉有阻止汗水流入眼内的作用，并参与面部表情活动，故眉缺损对功能和外貌都有妨碍，需设法修复。眉修复方法可采用：单根毛发移植术，头皮片游离移植眉再造术及颞浅动脉岛状头皮瓣眉再造术。
2.中面部瘢痕 范围涉及鼻及口周，需要分别对鼻的立体形态和口唇功能活动进行修复，颌面、颈、耳后部皮肤软组织下并联埋置扩张器，旋转并推进扩张皮瓣以修复面中部瘢痕。
3.下面部瘢痕 范围涉及口周及双侧颊部，颈部皮肤在厚度、色泽和质地等方面与面部皮肤接近，是面部修复重建手术最常使用的修复材料之一。临床应用颈部扩张皮瓣是修复下面部瘢痕的主要方法。当颈部皮肤不可用时，可以应用扩张后的胸三角皮瓣，可有效地增加皮瓣应用面积，避免了供区植皮，且皮瓣薄如真皮下血管网皮瓣，转移到面部，不显臃肿，色泽良好，对于颜面部口周下面部较大面积的瘢痕修复也是一种比较理想的方法。该皮瓣内含胸廓内动脉的第二、第三肋间前穿支，并与胸肩峰动脉及颈横动脉颈段皮支有丰富吻合，保证了扩张期间皮瓣有效的血循环，转移后的皮瓣良好的血液供应。如果切取的皮瓣面积大，也可采用皮瓣延迟术进一步确保转移皮瓣的远端血运。皮瓣带蒂转移时要求患者保持颏胸体位1个月，给患者带来不适。
4.半侧面部瘢痕 累及一侧颊部及部分眼周、口周，可以选用颈部联合耳后扩张软组织术推进皮瓣修复半侧面部瘢痕修复，也可形成颈部预构皮瓣，胸三角扩张皮瓣修复半侧面部广泛瘢痕。其他方法不能选用时，上臂内侧皮瓣与面部瘢痕瓣置换是一种有效的方法，在上臂内侧形成横行皮瓣，面颊部瘢痕分离时保留少量脂肪组织保留瘢痕蒂，然后上臂上举与面部靠拢，上臂内侧瓣修复面部，面部瘢痕瓣修复上臂供瓣区创面，相互交换，3周断蒂。该方法缺点是术后肢体要制动3周。口周瘢痕畸形可辅以局部皮瓣、口角开大术等尽量达到与健侧对称的美学要求。
5.全颜面部瘢痕 畸形累及整个面部，游离植皮是治疗全颜面瘢痕常用而有效的手段。根据面部形态解剖分区进行分区植皮修复，分区植皮一般先行眼睑和鼻部分区植皮，然后进行颧颊、上唇、下唇和颏部等部位植皮，其目的是使分区植皮的皮片收缩稳定后，再行另一分区植皮，以减少面部继发畸形的产生。分区植皮的优点是皮片存活率高，分区轮廓清楚，可有效减少口周和睑裂的环状挛缩畸形，但缺点是各区间拼缝瘢痕及皮片色泽不一致。也有报道全颜面瘢痕患者施行整张植皮，整张植皮对于大面积烧伤患者供皮区较困难。游离皮瓣移植，由于皮瓣臃肿，需多次修整，而且修复后面部无表情。近些年采用预构扩张皮瓣，经扩张后的皮瓣较薄，颜色较好，是一种比较理想的方法。异体颜面移植重建面部能获得理想的外形，但由于术后组织免疫排斥、患者长期应用免疫抑制剂可能导致感染和肿瘤的机会增加、巨大的医疗费用、伦理等诸多方面，目前仍存在较大的争议和挑战。
总之，面部瘢痕常用的手术治疗方法有局部瘢痕切除整形术，随意皮瓣、轴型皮瓣修复术，管状皮瓣、皮片移植术，皮肤软组织扩张术，预构皮瓣及游离皮瓣修复术等。面部瘢痕的修复要根据患者受伤畸形特点及要求、周围组织的可利用度、对供区损伤较小避免继发畸形等多方面综合考虑，依次或组合选择手术方法以优化治疗结果，实行个体化设计方案，达到最理想的修复效果。
（一）额部
1.局部皮瓣 额部位于上面部，与头皮毗邻。对于额部小面积瘢痕，可采用局部皮瓣旋转推进方法修复。
2.皮肤扩张 如果瘢痕周围的局部皮瓣不足以修复缺损，则可以通过额部正常皮肤行皮肤软组织扩张术，通过扩张皮瓣推进或旋转来修复缺损。
3.皮片移植 大面积及全额部瘢痕，常因带蒂皮瓣无法达到创面修复的效果，常常采用中厚或全厚皮片植皮也能达到理想的修复。
4.皮肤扩张预构皮瓣 采用带颞浅筋膜血管的颈部皮肤或锁骨上皮瓣等，该部位皮肤颜色、质地、厚度比较适中。
（二）眼睑
眼睑是位于眼球前方的屏障，起着保护眼球的作用。可分为上睑和下睑，上下睑之间为睑裂。在眼睑及周围深度烧伤的愈合中常发生局部瘢痕增生挛缩畸形，并造成不同程度的睑外翻畸形，使眼睑闭合不全，导致眼球失去保护，角膜长期暴露、干燥，甚至溃疡、失明。
1.“V-Y”及“Z”成形术 前者适应于轻度下睑外翻眼矫正，后者适用于眼角处条索状瘢痕所引进的眼睑轻度外翻。
2.皮瓣转移 皮瓣转移修复一般适用于下睑，或伴有眼睑缺损，如果单纯上睑外翻行皮瓣或较厚的部位全厚皮片移植往往影响睁眼。常用皮瓣有局部颞部皮瓣，带颞浅动脉耳后支的耳后复合组织瓣，该瓣可附耳软骨重建睑板。
3.皮片移植 瘢痕面积较大、局部皮瓣软组织存在瘢痕不可利用时，采取耳后、上臂内侧、上胸等近似皮肤的中厚、全厚或保留真皮下血管网的全厚皮片植皮修复。上臂内侧靠近腋窝部的皮肤最适宜修复眼睑部位，不但颜色、厚度、弹性均优于其他部位的皮肤。对上下眼睑同时植皮时，为了防止术后皮片挛缩引起继发睑外翻，可行睑缘粘连术，在睑缘的中内及中外1/3的上下眼睑的白线处各切除约3mm×1.5mm长方形黏膜，用细丝线作褥式缝合，使上下睑创面对合在一起，形成粘连，一般于术后3个月左右再解除睑缘粘连。是否要行睑缘粘连，目前仍无统一定论，主要根据患者的具体情况，挛缩外翻时间及移植皮片的厚度、松紧度密切相关，一般移植的皮片不能有张力，保持皮片的自然张力即可，打包时，打包线应与睑缘平行一段距离再返折打包，不能因打包而形成睑外翻。对于严重的上下睑外翻，而且挛缩时间较长，往往睑缘被拉长，如果同时行上下睑瘢痕松解，上下睑缘产生重叠，会影响手术效果，一般以分次手术纠正睑外翻为好。
（三）颊部
面颊部是最大的面部美学单位，在面部表情中的作用是提供咀嚼、吞咽和言语功能所需要的组织。颊部与眼、鼻、唇、颜面和下颌及耳交界，颊区外侧界是耳前皱褶，上界是颧弓、下睑缘，内侧界是鼻侧壁和鼻唇沟，下界是下颌缘。复杂独特的解剖特点致使在修复面颊区瘢痕的同时必须慎重处理鬓角、口角、下睑及鼻翼，避免造成移位和外翻。
1.单纯切除缝合 适用于修复较小面积的颊部瘢痕，切除后直接缝合，是比较理想的方法，对于新月型或椭圆形瘢痕，最好行连续“W”成形术，用亚甲蓝画出切口线，切除瘢痕外多个小三角形皮肤，稍加游离相互嵌合形成曲线，避免形成直线瘢痕。
2.皮瓣移植 采用非扩张的局部皮瓣转移的方法进行修复，也常可获得良好的效果。
（1）旋转皮瓣。可设计耳前旋转皮瓣、颈部旋转皮瓣、耳后旋转皮瓣等。根据颊部瘢痕大小及形状，设计颊部的“V-Y”推进皮瓣、菱形皮瓣和双叶皮瓣。
（2）游离皮瓣。游离皮瓣移植需吻合血管，有一定的难度，术后存在臃肿，颜色不对称，一般适用于伴有洞穿性缺损或严重的凹陷畸形。目前由于皮肤扩张技术、皮瓣预构技术的发展，游离皮瓣修复单纯的颊部瘢痕很少采用。(https://www.daowen.com)
（3）皮肤扩张术。针对无法通过局部转移皮瓣修复的中或大面积瘢痕，选择额部扩张皮瓣、面颊部扩张皮瓣、胸三角扩张皮瓣、颈部扩张皮瓣、锁骨上扩张皮瓣转移修复，现今已成为较为理想的修复方式。
3.皮片移植 面颊部大面积烧伤患者瘢痕，其他方法不能修复，皮片移植是常采用的方法。一般采用全厚或厚中厚或真皮下血管网皮片修复，皮片移植术后易发生色素沉着，质地不匹配等不能达到满意效果。
（四）鼻部
鼻位于面部正中，且高于面部平面，呈四面体结构，具有重要的美学作用。鼻子被分为鼻背、鼻尖、鼻翼、鼻小柱。鼻部皮肤较薄，烧伤中极易受到损伤产生瘢痕挛缩畸形，常见的畸形有鼻背瘢痕、鼻翼缺损、鼻大部分或全鼻缺失。
1.皮片移植 无软骨缺损的鼻背部瘢痕需根据瘢痕的范围选择局部皮瓣转移修复或广泛全鼻背部全厚皮移植修复。鼻部的瘢痕通常都伴有鼻衬里的缺失，针对鼻翼小缺损可采用鼻翼瘢痕瓣翻转结合皮片移植术的方法修复。
2.皮瓣移植
（1）唇沟皮瓣。鼻翼大部分缺损，采用局部瘢痕翻转瓣形成衬里，取一条窄形耳软骨作支架，设计鼻唇沟皮瓣旋转修复鼻翼。
（2）前额皮瓣。该皮瓣适用于修复全鼻缺损再造，目前常采用扩张方法，形成滑车上动脉轴型皮瓣，覆盖整个鼻背部，关键是重建鼻翼及鼻小柱，一般采用局部瘢痕瓣翻转，取肋软骨作鼻翼及鼻小柱支架，将该皮瓣旋转180°覆盖创面。经扩张后前额皮瓣不仅供区创面可直接缝合，而且皮瓣薄，易塑型。
（3）管状皮瓣。人体许多部位均可形成管状皮瓣，修复鼻部常用胸肩峰、上臂内侧等，一般常选用上臂内侧皮管，切取宽约7cm，长约15cm，从深筋膜下分离形成皮瓣，缝合成皮管，供瓣区断层皮片移植，3周后于上臂近端断蒂转移到鼻根部，根据手术当时皮管血运情况，也可即时断蒂转移到鼻部，节省1次手术，皮管转移到鼻部后又经3～4周后再行断蒂，将皮管铺开修整行鼻再造。该方法缺点为要分期手术，前臂与头部固定3周，造成患者不适。
3.耳郭复合组织移植 对于部分鼻翼楔形全层缺损，周围瘢痕少，于耳郭边缘取一切楔形的复合组织块移植到鼻翼，移植到受区分层对合严密嵌入间断缝合，鼻孔置入橡皮管凡士林纱布作为支架便于固定。
（五）口周
口唇部一般指上下唇与口裂周围的面部组织，位于面部的下1/3。其上界为鼻底线，下界达颏唇沟，两侧以鼻唇沟为界与颊部相邻。口唇部皮肤黏膜特征上唇皮肤在男性长有胡须，在进行唇部皮肤整容与植皮术时需注意此点。当口周的皮肤或红唇受到外伤后产生瘢痕挛缩可引起不同程度的唇外翻，常常造成口不能闭，牙齿外露，口涎溢流，语言不清等。挛缩失去弹性，口裂逐渐变小，形成小口畸形，给病人进食、咀嚼、语言、呼吸等功能及面容造成巨大影响，严重者呈鱼口状。口周和颈部的瘢痕挛缩若发生在幼时，还可影响下颌骨发育，引起小颌畸形和牙齿不整齐向前突出。所以小口畸形与面部瘢痕同时存在时，应优先解决小口畸形，根据瘢痕情况，选择不同的手术方法，及早修复。
1.小口畸形口角开大术 首先确定口角的位置，一般两眼向前平视，与瞳孔正中垂直线与口裂正中横行线相交点为正常口角的位置。从口角点沿着下上红唇处作一斜线，形成三角形为切除瘢痕范围，沿着设计线切开瘢痕直达黏膜处，切除口角处三角形瘢痕，充分松解，黏膜横行“T”形切开。将黏膜稍作分离，向外翻转与唇部的皮肤或瘢痕间断缝合。
2.“V-Y”成形术、“Z”字成形术与局部推进皮瓣 前者适用于局部的轻度唇外翻，瘢痕质软，口周部分瘢痕挛缩可利用口周局部推进皮瓣修复，如鼻唇沟皮瓣转移。
3.皮片移植 主要用于口周大面积瘢痕挛缩引起的严重唇外翻及小口畸形。松解唇部瘢痕时应注意：①上唇部瘢痕挛缩往往影响鼻翼或鼻小柱畸形，术中将鼻翼复位。②如瘢痕挛缩时间长，红唇宽度增加，经复位后红唇仍较厚，可切除部分红唇并保持唇弓弧线。③切除瘢痕时避免损伤口轮匝肌。
4.皮肤扩张术 面部皮肤正常，行面部扩张术后皮瓣质地、色泽与周围皮肤一致，修复效果较好。当瘢痕同时累及上下唇或部分缺损，可采用颈部扩张皮瓣修复，也可选用锁骨上、胸三角扩张皮瓣修复。
（六）耳
耳郭位于头面部，位置突出，是常见烧伤部位之一。由于耳郭软骨的组织特点，深度烧伤或治疗不当均可导致软骨坏死，最终耳郭粘连、耳轮或外耳缺失畸形。
1.皮片移植 外耳局限性瘢痕增生一般采取瘢痕切除，局部断层皮片移植修复，瘢痕切除时注意保留一薄层瘢痕组织，避免耳软骨外露。
2.耳缺损再造 耳郭缺损会严重影响面部美观，同时耳郭对于需要佩戴眼镜的患者非常重要，因此耳郭缺损再造具有重要意义。耳郭缺损又分为全耳缺损及部分耳郭缺损，根据缺损的程度采取不同的重建方法。耳郭再造的疗效评定标准：①合适的位置和大小。②耳颅角基本对称。③耳郭形态逼真不臃肿。④再造耳郭皮肤颜色与周围组织协调。⑤再造耳郭的长期稳定。
传统方法远位皮管移位行外耳再造，但手术时间长，移位皮管较厚，再造耳郭外形常臃肿不满意。目前耳再造的方法很多，最常用方法有：
（1）耳后皮肤软组织扩张法。扩张部位一般选取耳后乳突区，在设计耳后扩张皮瓣时，形成蒂部位于耳前，由耳后动脉及颞浅动脉分支构成的皮下血管网供血的耳后扩张皮瓣，结合血供来自耳后动脉乳突区分支的耳后筋膜瓣翻转覆盖支架，耳后创面可直接拉拢缝合或植皮。因耳后筋膜瓣内有颞浅动脉和枕动脉在乳突区和耳后动脉分支存在交通，其丰富的血供保证了在耳后筋膜瓣上植皮的成活。耳再造的关键是耳郭支架雕刻与塑型，为了凸显耳轮廓的立体感，并有效对抗再造皮瓣的回缩，自体肋软骨是目前耳郭再造术的首选支架材料，具有易雕刻、柔韧性好、外露率低等优点。由于耳郭缺损的患者大多数伴耳后乳突区乃至颈部瘢痕，对于浅表性瘢痕仍有一定弹性的可采用扩张方法，但较厚的增生瘢痕进行扩张存在较大困难，无法采用，只能选用其他方法。
（2）颞浅筋膜瓣。以颞浅动脉为轴，切取颞顶部颞浅筋膜，岛状转移覆盖到耳软骨支架上，筋膜表面再行断层皮片移植。
（3）管状皮瓣。目前皮管虽较少采用，但对耳轮缺损，选用耳下颈部皮管修复耳轮仍能获得满意效果。