颈部瘢痕的成因与重建
颈部瘢痕在临床上十分常见，多数患者是由于深度烧伤后形成的瘢痕挛缩，多发生在颈前，其次为颈侧。除此之外，颈部皮肤皮下的感染、手术、创伤也常遗留瘢痕，颈部活动范围广泛，组织柔软松动，形成瘢痕后常影响颈部正常功能，需手术改善重建。同时，颈部有颈部气管、食管等，锁骨上方等又是肿瘤淋巴结转移的常见部位，在肿瘤病灶切除术后，因常可导致重要血管、神经、器官外露，亦需重建，避免进一步损伤，恢复颈部功能。
1.颈部瘢痕分度 颈部瘢痕一般按照其挛缩程度及对周围组织的影响，采取4度分类法。
Ⅰ度：单纯的颈部瘢痕或颈胸瘢痕，其损害部位常位于颏颈角以下，无明显挛缩及功能障碍。
Ⅱ度：颏—颈瘢痕挛缩或颏—颈—胸瘢痕挛缩。瘢痕侵及颈部及颏部，使颏颈粘连在一起，颏颈角消失，下唇可能有轻度外翻。颈部后仰及旋转轻度受限，饮食、吞咽有轻度影响，但不流涎。下唇前庭沟尚存在，能闭嘴。
Ⅲ度：下唇—颏—颈粘连。自下唇至颈前区均为瘢痕，挛缩后下唇、颏部和颈前区都粘连在一起，处于强迫低头位。下唇严重外翻，口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位，不能闭口，发音不清，流涎不止，饮食困难。
Ⅳ度：下唇—颏—颈—胸粘连。瘢痕上起下唇下缘，下至胸部，挛缩使4个部位都粘连在一起，颈部极度屈曲，颈、胸椎后突，不能后仰，不能平视，不能闭嘴，流涎不止，饮食、呼吸都发生困难。在儿童还可以继发下颌骨、颏部发育不良，下切牙外翻。
2.颈部瘢痕松解及重建方法 颈部瘢痕，尤其是深度烧伤后瘢痕，常累及颈阔肌，因此松解必须达到颈阔肌层面。初始的颈部瘢痕仅有皮肤的挛缩，时间长未正确处理会累积深部及邻近的组织，导致唇、颊等组织移位，甚至下颌骨回缩。当供区面积足够时，应尽量完全切除瘢痕，若供区不能提供足够的替代软组织，应尽量切除舌骨上方的瘢痕，因为此区域的皮肤软组织挛缩更易导致颈部活动受限，及颏颈角重建困难。松解颏颈角瘢痕时，最好切开颈阔肌至甲状软骨与舌骨间沟平面，加深颏颈角。颏颈角是颈部美观的重要标志，重塑颏部外形，待创面瘢痕挛缩松解后，即可进行创面修复。
颈部瘢痕松解后创面重建的方法很多，常见的有“Z”字成形术及其类似手术、局部皮瓣、邻近皮瓣带蒂或岛状转移、穿支皮瓣、游离皮瓣、真皮下血管网皮瓣、皮肤软组织扩张器等。但因颈部创面修复要求尽量去除瘢痕，修复颏颈角，所需的皮瓣面积较大，颜色、质地要求尽量接近颈部皮肤，对创面大单独应用某一种方法常难以达到修复的效果，常采用各种修复方法联合应用。
（1）“Z”字成形术及其类似手术方式。“Z”字成形术的原理是利用改变瘢痕挛缩的方向，减少瘢痕张力，达到松解瘢痕的目的。一般要求周围为正常皮肤或瘢痕稳定，具有一定弹性。为避免三角瓣尖端坏死，三角瓣的顶角一般应＜60°。但顶角角度过小，不利于直接缝合。但“Z”字成形术一般能将瘢痕张力线延长为原来的1.3倍，不能满足大部分病例的挛缩松解需求。为此，重建外科的医生们采取了连续“Z”字成形、“W”成形术、“V-Y、Y-V”成形术、矩形三角瓣、皮下蒂菱形瓣等方法，进一步延长挛缩带，解除颈部活动受限。
（2）游离皮片移植。游离皮片移植是创面修复常用的方法，修复颈部一般采用全厚皮片或中厚皮片移植，其优点在于供区面积大，若选择腹部作为供区，常可直接缝合关闭供区，减少瘢痕增生。皮片修复主要缺点是皮片色素沉着或色素脱失、大张中厚皮片移植，据报道有30%的患者或更多于术后3个月出现不同程度的皮片挛缩，需再次手术松解。但对于瘢痕范围广，挛缩严重，特别是儿童为防止其他部位的发育畸形，皮片移植修复仍是首选的方法。选择皮片修复时，尽可能使用全层皮片或带真皮下血管网皮片，也能达到较满意的效果。皮片移植需打包包扎10天，全厚皮片至少打包包扎2周，术后颈部必须用石膏固定，防止颈部活动而影响皮片成活。
（3）皮瓣移植修复。皮瓣根据其是否含有轴形血管被分为随意皮瓣和轴型皮瓣。皮瓣通过局部转移或远距离移位的方法，来修复组织缺损、重建功能、改善外观等。颈部重建因外观和功能的双重需要，要求供区的皮肤色泽、质地、皮纹方向等均与颈部尽量接近。但由于部分颈部瘢痕患者瘢痕面积较大，也要求皮瓣面积尽可能满足创面需要。随着解剖学研究进展，近些年对于颈部瘢痕皮瓣修复的研究越来越多。
1）颈横动脉及其分支血管为蒂的皮瓣。颈横动脉是颈部修复常用的血管。颈横动脉的分支常用的有颈浅动脉（颈横动脉浅支/升支）、肩胛背动脉（颈横动脉深支/降支）、锁骨上动脉。(https://www.daowen.com)
颈横动脉位于颈后三角，起自甲状颈干或锁骨下动脉，起源及分支变异多，但其浅支供应上位斜方肌及皮肤，深支供应下位斜方肌及皮肤，上有分支锁骨上动脉供应颈根部至三角肌的皮肤。锁骨上动脉的穿出点位于颈外静脉、锁骨上缘和胸锁乳突肌后缘围成的三角中，血供范围向前可达锁骨上缘，向外侧至三角肌，向后至斜方肌前缘，因此，此皮瓣面积有限，供区多可直接缝合，但对于大面积的颈部瘢痕挛缩，有时需双侧锁骨上动脉皮瓣，或联合其他皮瓣，或使用皮肤扩张技术辅助。
颈浅动脉分支包括升支、降支、横支、肩胛冈支，穿出点位于第7颈椎棘突旁开4横指，可术前在多普勒仪下定位。因颈部创面多位于颈前，部分包括侧颈部，为更好修复创面，可形成岛状皮瓣，皮瓣蒂部可携带少量斜方肌肌袖，皮瓣可旋转150°180°，修复的部位可在正中线，一般可到达患侧口角，且无“猫耳”形成。
颈横动脉深支出现率100%，可起自颈横动脉，也可单独起自锁骨下动脉，在平肩胛冈内侧缘处分为浅支和深支，供应斜方肌下2/5～1/3的肌肉及菱形肌，以及上方皮肤，一般用于构成下位斜方肌皮瓣。下位斜方肌皮瓣的边缘一般不超过斜方肌，皮瓣范围在C7、T12、肩峰围成的三角形中，分离时从远端开始，应包括斜方肌，可形成岛状瓣或带蒂皮瓣修复颈部创面，但此皮瓣较厚，仍需反复修薄。若作为带蒂皮瓣修复创面，可因皮瓣转移，形成“猫耳”，仍需后期整复。
2）胸三角皮瓣。胸三角皮瓣以胸廓内动脉的前肋间穿支为血管蒂，一般第二肋间穿支和第三肋间穿支管径较粗，且胸廓内动脉与胸肩峰动脉、颈横动脉在深筋膜浅层有丰富的吻合支。皮瓣的切取范围由胸大肌浅面至三角肌区，一般旁开胸骨1.5～2cm。胸三角皮瓣的皮肤颜色、质地与颈部接近。但直接切取胸三角皮瓣后，供瓣区残留创面需植皮修复，遗留大面积瘢痕，若为减少供区并发症而缩小皮瓣面积，则难以完成复杂创面的修复。为克服以上不足，近些年多采用扩张后的胸三角皮瓣修复颈部创面，以第二肋间隙和肩峰的连线为轴在肌膜表面植入扩张器。扩张后的胸三角皮瓣可作为带蒂皮瓣修复颈部创面，最远可达同侧眉弓，且供区往往可以直接缝合，避免植皮。扩张后的胸三角皮瓣更薄，避免了术后皮瓣臃肿导致的外观障碍。胸三角皮瓣可以采取一期转移皮瓣，二期断蒂的方式，蒂部断蒂铺平后还可修复其他部位的创面。对年轻女性若选用胸三角皮瓣应谨慎考虑，术后上胸部会有明显的瘢痕，也有可能会导致乳头移位、双侧乳头位置不对称。
3）肩胛皮瓣及肩胛旁皮瓣。腋动脉发出肩胛下动脉，肩胛下动脉为一粗大的短干，又分为旋肩胛动脉和胸背动脉两支。旋肩胛动脉穿过三边孔后，发出两终末支，水平支即肩胛皮动脉，在肌膜上平面行走平行于肩胛冈，终止于脊椎中线旁2～3cm，成为真皮下血管网。垂直支即肩胛旁动脉，沿肩胛骨外侧缘肌膜表面下降，终止于肩胛下角，成为真皮下血管网，水平支较细小，而垂直支相对粗大，且在深筋膜层发出2～3条分支，斜向前方分布于同侧胸壁，并延伸至腋前线附近。肩胛及肩胛旁皮瓣作为带蒂皮瓣，常用于修复腋窝的瘢痕挛缩。旋肩胛动脉的位置恒定，管径适中，为修复位置较远的颈部瘢痕，一般采取游离皮瓣的方式。在一些深度烧伤的患者，颏颈部瘢痕形成时间较长，可能形成小颌畸形，为重建下颌骨，一般采用游离的带部分肩胛骨的肩胛皮瓣。若仅修复颈部瘢痕，无需携带肩胛骨。因旋肩胛动脉有水平支和垂直支，为增加颈部修复后的颏颈角的美观性，有学者提出利用双叶瓣游离瓣修复颏颈部瘢痕，使颈部曲线更加自然。由于旋肩胛动脉垂直支发出分支分布于同侧胸壁，以肩胛骨的内缘为轴心线设计垂直的皮瓣，面积可达10cm×20cm，也称肩胛旁皮瓣。且此皮瓣位置更为隐蔽，即使在女性患者，也不致使乳头移位，当皮瓣宽度＜8cm时，供瓣区多可直接缝合，减少供瓣区损伤。
4）股前外侧皮瓣和股前内侧皮瓣。股前外侧皮瓣是应用较成熟的皮瓣，血供来源于旋股外侧动脉降支的肌皮穿支或肌间隔穿支。以髂前上棘到髌骨外上方连线的中点作半径为3cm的圆，多数情况下血管蒂都位于此圆内，此轴作为皮瓣的纵轴，可切取面积（8～10）cm×（22～24）cm的皮瓣。皮瓣切取的层次可以在筋膜上或筋膜下，筋膜上剥离皮瓣更薄，对于修复颈部一般保留阔筋膜，在阔筋膜上方进行游离，皮下脂肪较厚者可去除部分脂肪，该皮瓣的缺点是对男性患者存在毛发生长，毛孔粗大明显。
当股前外侧皮瓣不可用时，股前内侧皮瓣也是游离皮瓣可选择的供区之一。股前内侧皮瓣的血供来源于股内侧浅动脉的无名分支，而股内侧浅动脉起于股动脉内侧壁。也有部分患者皮瓣的血供来自旋股外侧动脉的降支。因此股内侧皮瓣的血供不够恒定，但皮肤的颜色较股外侧皮瓣优。
5）旋髂浅动脉及其穿支皮瓣。旋髂浅动脉的起源变化较多，一般来自股动脉，也可起自股深动脉、阴部外动脉、腹壁浅动脉。其发出浅支及深支，浅支和深支又各自发出皮肤穿支，分布至髂前上棘附近的皮肤及浅筋膜。旋髂浅动脉区域皮瓣的优点在于，供瓣区隐蔽，且皮肤移动度大，多可直接缝合，减少供瓣区瘢痕。利用旋髂浅动脉浅支作为血管蒂的皮瓣又被称为髂腰皮瓣或腹股沟皮瓣，为保护血管蒂，需连同缝匠肌浅筋膜一起掀起，皮瓣的长轴在股动脉搏动点和髂前上棘内侧的连线上。20世纪70年代该皮瓣应用较多，由于皮供的血管变异多，且旋髂浅动脉的起源不恒定，蒂部较短，皮下脂肪较厚，男性患者毛发丰富，用于修复颈部外观不佳。又由于其他皮瓣的发掘，该皮瓣在一段很长的时间内游离移植应用减少，只限于带蒂转移修复手腕部创面。近年来，随着显微外科技术的普及与提高，穿支皮瓣概念被提出，即利用旋髂浅动脉的浅支或深支发出的皮肤穿支为主要血管，因皮肤穿支在真皮下吻合成血管网，只要携带一支主干穿支及部分的深支/浅支，即可确保皮瓣血供，避免了术后皮瓣局部坏死。
6）皮肤软组织扩张术。皮肤软组织扩张术如前所述，是将皮肤软组织扩张器（简称扩张器）植入正常皮肤软组织下，通过向扩张囊内注射液体增加扩张器容量，在皮肤软组织深面对表面皮肤产生膨胀压力，使皮肤面积被扩展，并促进细胞分裂、增殖，而获得“额外”皮肤，利用新增加的皮肤软组织转移进行组织修复和器官再造的一种方法。皮肤扩张术是目前修复颈部瘢痕首选的方法之一，利用邻近皮肤额外扩张，形成的皮瓣薄、颜色接近，采用旋转、推进方式转移到颈部，能恢复较好的功能和外形。可根据扩张部位及轴型血管位置形成岛状皮瓣，如果皮瓣较大，也可行吻合血管移植，如于肩背部扩张的皮肤，游离皮瓣时同时分离出旋肩胛血管便于吻合，保证皮瓣成活。
7）皮瓣延迟术。颈部创面大，需要皮瓣面积大，往往在设计皮瓣时跨供血区域，超越单一轴型血管供应范围或皮瓣的长宽比值过大，为保证皮瓣远端血运，避免皮肤坏死，采用皮瓣延迟术。延迟术是皮瓣手术常用的增加皮瓣血运的方法，修复颈部瘢痕应用较多，包括皮肤扩张在内。皮瓣延迟增加血运的机制目前仍不明了，延迟术的基本原理是增加皮瓣轴向血运，有人认为，早期是由于手术切断了交感神经，去甲肾上腺素水平升高，血管收缩，毛细血管前括约肌收缩，相对缺血，随之去甲肾上腺素耗尽，血管舒张，这个改变伴随着早期的代谢改变，使皮瓣耐缺血能力增强，晚期是由于血管再生，沿皮瓣长轴方向的血管增粗增多，保证了皮瓣血供，一般在皮瓣延迟手术后2～3周再进行皮瓣转移手术。
总之，颈部瘢痕的整复目的不仅是恢复功能，还包括美学重建。手术方式的选择需要权衡年龄、性别、全身情况、供瓣区条件等多方面的因素。尤其对于大面积深度烧伤后遗症患者，修复方式的选择往往颇费思量。近些年，随着显微外科的发展和解剖学的研究进展，穿支皮瓣、跨供血区皮瓣预构等，越来越多应用于颈部创面的修复。