LAD分叉病变术中慢血流一例 07
【病史简介】患者男，59岁，因“胸痛1小时”收住院，于入院前1小时无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，伴有左肩、左臂内侧、无名指、小指放射痛，伴大汗淋漓，疼痛持续不缓解，经120送入我院。入院查体：神情，BP 101/76mmHg，颈静脉无怒张，心率108次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往否认高血压、否认糖尿病，脑血管疾病和精神病史；吸烟史40年，4支/天。
【诊疗经过】
图1
入院心电图：窦性心律，AVR、V1～V6导联ST段抬高。
入院诊断：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死
经右侧桡动脉行冠状动脉造影及PCI。
图2
图3
图2、图3 LCX发育细小，开口50%狭窄，LAD近端完全闭塞，第一对角支开口及近端可见血栓影。
图4
图4 RCA中段20%-30%狭窄。
图5
图6
图5、图6 应用EBU3.0指引导管，Runthrough NS导引导丝通过LAD闭塞段到达远端，第2根Runthrough NS导引导丝送入第一对角支予以保护，应用Ryujin Plus 2.0mm×20mm球囊扩张后远端血管显影。
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图7
图8
图9
图7、图8、图9 于闭塞段植入Gureater 3.0mm×29mm（14atm×10s）支架一枚，冠状动脉内给予硝普钠200μg，复查造影支架远端膨胀不良，TIMI血流2级。
图10
图11
图10 应用Quantum Maverick3.0mm×12mm后扩张球囊扩张后患者突然出现意识丧失、抽搐，心电图监护提示室速，立即给予电复律，电击一次后室速终止，患者意识恢复。立即植入IABP。
图11 复查造影可见对角支闭塞。
图12
图13
图12、图13 重置导丝到达对角支远端，应用Ryujin Plus 2.0mm×20mm球囊扩张后，LAD再次应用Quantum Maverick3.0mm×12mm球囊扩张，复查造影提示对角支开口仍见血栓影，血流恢复，TIMI血流2级。患者病情危重，术后转入ICU治疗。
【讨论】该病例为LAD、D1分叉病例，策略上值得探讨，LAD支架释放后是否要选择后扩张，选择双支架治疗策略是否更好？对于高血栓负荷病变支架释放后再次进行扩张发生慢血流或者无复流的几率高。高血栓负荷病变，行双支架治疗可以保证血管的通畅，但是行双支架操作复杂可能会增加慢血流的发生率。