支架术后复查发现支架远端夹层一例 08
【病史简介】患者女，64岁，因“左上肢、后背酸痛伴乏力15小时”收住院，患者15小时前无明显诱因突然出现左上肢及后背酸痛，伴乏力，症状持续不缓解，后到我院就诊收住我科。入院查体：神情，BP 120/78mmHg，颈静脉无怒张，心率63次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往体健。
【诊疗经过】
图1
入院心电图提示：窦性心律，Ⅲ、AVF导联ST段稍抬高。
入院心肌损伤标志物：hs-TNT0.357ng/mL。
入院诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2、图3 LM未见明显狭窄，LCX近段90%狭窄；LAD近段未见明显狭窄。
图4
图5
图4 LAD未见明显狭窄。
图5 RCA近段完全闭塞。
图6
图7
图6、图7 应用JR4.0指引导管，Runthrough NS导引导丝通过闭塞段，给予血栓抽吸，抽吸后造影远端血管未完全显影。
图8
图9
图8、图9 应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊扩张后远端血管显影。
图10
图11
图10、图11 于RCA中段植入Gureater 4.0mm×36mm（8atm、12atm）支架一枚。
图12
图12 造影结果满意。半月后患者入院行LCX PCI。
图13
图14
图13、图14 足位造影较前无明显变化，LCX近端重度狭窄。
图15
图15 RCA造影发现支架远端发白，约30%狭窄。
(https://www.daowen.com)
图16
图17
图16、图17 应用EBU3.0指引导管，Runthrough NS导引导丝通过LCX病变段，应用Ryujin Plus2.0mm×15mm球囊扩张。
图18
图19
图18 行OCT狭窄最重处可见纤维斑块（3点至8点方向）。
图19 病变近端可见脂质斑块（4点至8点方向）。
图20
图21
图20、图21 于病变处植入Gureater 3.0mm×18mm（12atm×10s）支架一枚。
图22
图23
图24
图22、图23、图24 应用Goodman3.0mm×12mm后扩张后，复查造影可见支架膨胀良好，TIMI血流3级。
图25
图25 复查OCT提示支架膨胀、贴壁良好。
图26
图27
图26、图27 复查RCA，应用JR4.0指引导管，Runthrough NS导引导丝到达RCA远端，行OCT检查提示支架远端夹层（7点到8点方向），夹层延伸至中膜，夹层有进展趋势，决定植入支架。
图28
图29
图28、图29 植入Gureater 3.0mm×18mm（12atm×10s）支架一枚，并应用NC TREK 3.25mm×12mm球囊扩张后造影可见支架膨胀良好。
图30
图31
图30、图31 复查OCT提示支架贴壁、膨胀良好，支架远端未见夹层。
【病例特点总结】该病例为急性下壁心肌梗死，RCA第一次植入支架选用支架直径偏大，在行第二次手术时复查造影发现RCA支架远端模糊，行OCT明确诊断为支架远端夹层，夹层出现考虑为第一次选择支架直径过大导致远端夹层形成。夹层定义为血管壁的一部分在内膜与中膜之间断裂，脱离血管壁，呈撕裂片状。只在内膜出现的夹层称为撕裂，夹层深入至中膜称为夹层。通过冠状动脉造影进行冠状动脉夹层目前常用的分型方式为：NHLBI分型见下图。IVUS和OCT检测出的严重夹层是MACE的独立预测因素。夹层发生处残余斑块负荷较大、横向扩展＞60度、纵向扩展＞2mm，夹层累及中膜或外膜和处于支架远端均会增加不良心血管事件的发生。
图：冠状动脉夹层NHLBI分型
