支架术后远端夹层一例 09
【病史简介】患者女，49岁，因“胸闷6天”收住院，患者于入院前6天无明显诱因反复出现胸闷，每次发作持续1小时左右，来我院门诊就诊收住我科。入院查体：神情，BP 121/71mmHg，颈静脉无怒张，心率71次/min，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无水肿。既往高血压病史2年，血压最高达185/110mmHg。
【诊疗经过】
图1
入院心电图提示：窦性心律，部分导联ST段压低。
入院心肌损伤标志物：hs-TNT 0.662ng/mL。
入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死。
经右侧桡动脉行冠状动脉造影术及PCI。
图2
图3
图2、图3 足位造影提示LCX近端完全闭塞。
图4
图5
图4 LAD远段重度狭窄，血管偏细。
图5 RCA中段80%狭窄。
图6
图6 应用JL3.5指引导管，Runthrough NS导引导丝通过后，回拉Ryujin Plus 2.0mm×15mm球囊造影确定导丝远端在真腔。
图7
图8
图7、图8 应用Ryujin Plus 2.0mm×15mm球囊扩张，扩张后造影远端血管显影。
图9
图10
图9 行IVUS可见血管夹层。
图10 行IVUS提示纤维斑块。
图11(https://www.daowen.com)
图12
图11 根据IVUS测量结果，于LCX植入Gureater 2.5mm×36mm（12atm×10s）支架一枚，造影发现支架近端膨胀不全。
图13
图14
图13、图14 应用NC TREK 2.5mm×12mm后扩张球囊扩张后复查造影提示未完全膨胀部分已经完全膨胀。
图15
图15 复查IVUS提示支架贴壁良好。
行RCA介入治疗。
图16
图17
图16、图17 应用JR4.0指引导管，Runthrough NS导引导丝通过RCA病变后行IVUS可见脂质池，病变处纤维帽薄。
图18
图19
图18、图19 根据IVUS测量于病变处植入Gureater4.0mm×24mm（12atm×10s）支架一枚，复查造影可见支架远端夹层，影响血流。
图20
图21
图20、图21 立即于第一枚支架远端植入Gureater3.5mm×24mm（12atm×10s）支架一枚，应用NC TREK4.0mm×12mm后扩张球囊扩张后，复查造影提示支架膨胀良好，TIMI血流3级。
图22
图22 复查IVUS提示支架贴壁、膨胀良好。
【技术操作要点】该病例RCA第一枚支架植入后发生远端血管夹层，IVUS可以看到支架远端落脚点为有少许纤维斑块的相对正常段，IVUS测量直径为3.94mm，植入直径4.0mm支架后出现夹层导致血流缓慢，患者出现夹层考虑与血管迂曲、支架落脚点有斑块、支架直径偏大有关。发生此类情况需要立马做出判断及处理，该种情况最有效及最安全的处理方式为立即植入支架覆盖夹层段。