【运动处方的制定】
运动前评估
脂肪肝患者应评估脂肪肝严重程度及是否同时存在代谢性疾病，如肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，若有，应积极管理这些并发疾病。建议所有脂肪肝患者和同时存在的代谢性疾病如肥胖、糖尿病、高血压和高脂血症患者进行心血管疾病风险分层，并按照ACC/AHA指南进行治疗，此外还应按照AGAPOWER计划中充分描述的体重管理策略进行治疗[4]。
运动方式的选择
脂肪肝患者的运动方式主要分为有氧运动及阻力运动。阻力训练和有氧训练都能降低脂肪肝受试者的肝脏脂肪含量，显著改善患者全身和肌肉组织的胰岛素敏感性[5]，因此鼓励患者根据实际情况选择合适的运动方式。
有氧运动对患者心肺健康的要求较高，容易引起疲劳和不适，对患者而言，长期依从有一定的困难；而阻力运动的特殊性在于，需要专门的设备和特定的运动方法。因此，两种形式的锻炼在坚持个性化原则的基础上，可灵活取舍。对于那些由于超重或肥胖而导致心肺功能不佳和肌肉骨骼问题的脂肪肝患者，某些类型的有氧运动还可能进一步造成关节损伤，相比之下阻力运动就更为适合[6]，或者将有氧训练与阻力训练相联合，对患者整体血脂谱和肝酶谱的改善也有一定作用。运动方式的选择包括快走、慢跑、骑自行车，结合坐姿划船、深蹲和平板支撑。其中，运动强度目标为最大心率的50%～70%。有氧训练+抗阻训练每次30分钟，每周4～5次，整个训练周期应超过3个月。对于能够耐受各种运动的脂肪肝患者，有氧运动和阻力运动的结合同样是理想的选择[7]。
要强调的是，任何类型的运动若不规范进行，都可能导致运动损伤，因此患者应该尽量配合医师指导，循序渐进地实施运动计划，根据自身情况动态调整运动方式。
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运动时间及频率
单纯有氧运动和单纯阻力运动均可改善大部分肝功能，且一般较长时间的运动改善效果较好[8]。对于多数患者而言，基础运动目标是每周150～300分钟的中等强度或75～150分钟的高强度有氧运动；频率保证在每周至少参加3次中等强度运动[4]。
运动强度
现有研究证据支持，相较于低强度的体力活动，中等强度的体力活动才可使脂肪肝患者的BMI、甘油三酯、胆固醇、血清转氨酶及胰岛素抵抗指标显著改善，以及超声监测下肝脏脂肪变有所消退[9]。另有研究表明，高强度间歇训练（HIIT）是减少脂肪肝患者内脏脂肪，改善肝纤维化的一种运动方式，尤其是针对那些缺乏运动时间的患者[10]。但仅仅通过几分钟的步行来减少或打破久坐时间，也应该是无法加入结构化锻炼计划患者的治疗目标的。为保证治疗效果，应注意患者对运动的依从性[11]。
总体而言，定期进行体育锻炼对健康有益，这些积极影响不仅与机体总能量消耗有关，而且还与进行体育锻炼的强度有关[12]。在美国运动医学学院制定的有关运动处方指南中，提出了基于相对强度（考虑个体特征）和绝对强度（不考虑个体特征）的不同阈值建议。绝对强度反映了运动期间的能量消耗率，通常以代谢当量（MET）表示。一个MET是大约3.5mLO2/（kg·min）的静息代谢率。相对强度则一般用最大心率（HRmax）或最大摄氧能力（VO2max）表示。中等强度的体力活动的相对强度定义为VO2max的40%～60%，绝对强度定义为4～6METs。高强度体力活动被定义为相对强度超过VO2max的60%或绝对强度＞6METs。在广泛使用的国际体育活动问卷中，中等强度的活动被定义为4METs，而高强度的活动被定义为8METs。虽然绝对运动强度的测量或估算方法中包括的指标有热量消耗（kcal·min-1）、绝对耗氧量（mL·min-1）和METs，但是这些绝对指标的测量可能导致运动强度的分类不当。因为这种绝对评估中没有考虑患者个体因素，如体重、性别、健康水平等。在自由生活条件下，与实验室采集相比，估算得到的绝对能量消耗相较于直接测量的绝对能量消耗数据，测量误差可能更大。因此，对于个人的运动处方，特别是针对老年人来说，相对强度的测量更适用[13]。建议综合考虑%HRmax%VO2max和%METmax等指标估算相对运动强度，并注意各项指标之间的关系可能会因运动测试方案、运动方式、年龄的不同而有一定差异。
注意事项
运动虽然有助于脂肪肝患者提升幸福感、改善生活质量、调节不良情绪，但运动项目的前、中、后阶段一定要做好评估工作以最大限度保护患者健康。如前所述，运动前除了对患者进行一般生命体征的监测外，合并症的评估尤为重要。脂肪肝患者往往合并心血管系统疾病，因此有必要参考心血管医师提供的评估意见，对老年患者而言，严重高血压、三度房室传导阻滞、近期心肌梗死或急性心力衰竭等是运动绝对禁忌证，其他如平衡问题、视力缺陷、多药使用、外周血管和神经病变，也应一并进行评估[14]。合并有糖代谢异常的患者，则更需要考虑内分泌科医师的整体评估，必要时调整药物治疗方案，以减低血糖水平剧烈波动及低血糖的发生。1型糖尿病（T1DM）患者往往依赖胰岛素治疗，并且其健康状况与许多因素有关，包括年龄、糖尿病持续时间、外源性胰岛素的剂量和注射时间、进食时间和类型、身体状况、运动时间和强度等。个性化运动治疗方案应根据T1DM患者对运动的具体反应进行。此外，控制血糖和胰岛素注射剂量以及饮食的同步调整对于预防T1DM患者因运动引起的低血糖或高血糖是很有意义的。低强度或中等强度有氧运动更适合脂肪肝合并T1DM患者。由于潜在的低血糖或视网膜出血风险，T1DM患者不能参加高强度专业运动，如跳水、攀岩、格斗和举重等。为了防止运动后低血糖，最好在注射药物1～3小时或饭后运动，并可减少药物注射剂量10%～40%。同时，血糖监测是预防运动潜在风险的重要手段。运动的理想血糖范围为6.7～10.0mmol/L。当血糖＜4.0mmol/L或＞14.0mmol/L…时，不建议强制进行运动疗法。为了避免代谢紊乱，建议脂肪肝合并T1DM患者在运动前后常规准备碳水化合物作为能量补充剂[15]。