房室结消融的方法学
房室结消融的理想境界是消除心动过速和/或控制心室率的同时不造成房室阻滞。因此，消融策略是“能改良不阻断！”房室结慢径改良对折返性或自律性交界区心动过速和房颤均有效，解剖定位与激动标测结合，从右间隔侧消融Koch三角后下区域，成功率达97%，复发率约≤4%，三度AVB风险＜1%。向结下延伸、以冠状窦顶部为靶点避开希氏束所在的前上间隔，成功的同时几乎不发生三度AVB。冷冻消融的三度AVB风险较低，但复发率较高，似乎更适合治疗儿童患者。
（一）房室结改良的解剖基础
房室交界区由真房室结和结周纤维群组成，是解剖学和电学角度上跨越房室的立体结构。绝大部分位于由房间隔、三尖瓣环和冠状静脉窦开口围成的Cock氏三角，因冠状窦开口与房间隔的距离存较大个体差异，Cock氏三角包络的范围有大有小、有宽有窄。真房室结尾部逐渐深入左、右房室环之间的心脏纤维支架结构，穿过右纤维三角后在室间隔膜部前上部分延续为希氏束。真房室结横躺在Cock氏三角内，头端宽大分叉，尾端收拢呈扁带状，结周纤维主要分前上（快径路）和后下（慢径路）两群，前上群的近和远端均插入真房室结，后下群从真房室结延伸至冠状窦口区域，分布较广，构成一或多条慢径路。阻断房室结能间接治疗房颤，但必须追加起搏保护，房室结改良术通过选择性阻断一或多条慢径，可获得控制心室率的效果又保留房室结正常传导功能，免于心脏起搏。
（二）术前准备
系统回顾病史，仔细体格检查，明确适应证并除外禁忌证。征得病人及家属同意并签署《手术知情同意书》。
术前一晚可正常进食进饮。紧张焦虑患者可心理疏导。备齐数字减影X线造影机（DSA）、16道以上电生理分析系统、射频仪、希氏束标测电极、消融导管、连接尾线、射频输出回路连线、静脉穿刺针、导引钢丝、血管扩张内/外鞘、永久起搏系统及程控仪、体外除颤仪及体表粘贴式除颤电极片、临时起搏电极及临时体外起搏器等。
（三）基本操作
1．穿刺插管
患者排空膀胱、仰卧于导管床，建立心电、血压、氧饱和度、呼吸监护，开通静脉给药通道，常规消毒双侧腹股沟区和双侧前上胸壁皮肤，铺无菌巾。1%利多卡因局麻。采用Seldinger法穿刺右股静脉，经下腔静脉途径插入“大头”消融电极至右房室交界区。经左锁骨下静脉或腋静脉穿刺（也可头静脉切开）插入永久或临时起搏电极至右室心尖部，连接体外临时起搏器建立保护性心脏起搏。
2．房室结慢径区消融
一切快速性室上性心律失常，不论它们起源于什么部位、基于什么电生理机制，只要发作频繁、顽固、药物难于纠治或难有效控制心率或病人不耐受药物副作用或不愿长期用药，均可通过消融对房室结慢径做有限“改良”，既改造房室交界的电生理特性，又保留房室间前向传导的功能，达到治疗心动过速的目的。最大优点是术后无需或极少依赖永久起搏维持心率。为判定房室结所在位置，首先用“大头”电极寻找并描记尽可能大的希氏束电位，少数病例描记不到H波，则可定位电极于三尖瓣附近、描到A/V波振幅相等的位置作为靶点。
（1）后位法：(https://www.daowen.com)
取左前斜45°透视，冠状窦开口处位于心影的下部，描到希氏束电图的导管远端电极位于心影的上部，将这两点间距离从视觉上分成三等分，由上至下依次为A、B、C区，冠状窦口下方为D区，窦口内为E区。放电时先消蚀D区，不成功则依次上移至C区和B区，必要时可在E区试消蚀，直至成功。
（2）下位法：
取后前位或右前斜30°透视，用“大头”电极找到最大H波所在位置，然后将导管远端弯曲，使“大头”电极下垂至H波刚刚消失，即可在此放电消融。
（3）中间隔法：
取左前斜30°透视，将“大头”电极置于描记到希氏束电位与冠状窦口连线的中点，即可放电消融。
下位法和中间隔法定位容易，成功率高，但三度AVB风险偏高。需严格掌握放电时间和功率，仔细观察心电示波。定位满意后稳住“大头”导管，先以30W试放电10s，如出现成功迹象，则逐级增大功率、延长时间巩固放电，最大功率可达50W，最长累积时间可达270s。放电期间间断透视确认电极无移位，密切监视来自“大头”电极的心腔内心电图确认A/V关系满意。定位困难的病例和有经验的术者，在确认找到理想靶点后，可一开始就以较大功率和较长单次持续放电时间实施消融。
成功迹象：放电造成交界性心律；放电使正在发作的心动过速突然终止；放电使心室率逐渐等于起搏器的支撑频率。
成功标准：重复心房程序扫描刺激，原有的房室传导跳跃征消失；各种放电前可反复诱发快速性心律失常的程序刺激方案不再能复制出原有的心动过速，原心动过速需静滴异丙肾上腺素或静注阿托品才能被诱发，则复查中使用同样药物无效。放电期间出现交界性心律既是成功迹象又是三度AVB先兆，要求术者具备极大的信心和耐心，一点一点标测靶点，一点一点“滴定”电量，直到成功。确保“大头”电极同时描到小A波和大V波，以防电极抵在薄弱的心房壁或冠状窦深处，不仅不成功还造成心脏填塞。
3．消融房室结快径
反复消融慢径无效可酌情改行快径消融。慢性房颤、房扑、自律性增高性房速患者行房室结改良可直接对快径区作“滴定”式消融，争取造成低于三度的AVB，既控制心室率，又免于安装起搏器，改良无效才直接消融希氏束，确认单一旁道且未发现房室双径现象和房扑、房颤史的AVRT患者，旁道消蚀失败不必放弃治疗，可试行房室结改良。使用三维电解剖标测系统指导消融可显著提高成功率、缩短手术时间，尤其经验不丰富的中心。快径消融基本方法同慢径消融。要点如下：
（1）靶点定位：用“大头”电极寻找清晰的H波，向心房侧回退导管直到出现大A小V、H波消失或变小，即为快径区，相当于希氏束上方和真房室结前方区域。
（2）成功标志：三度AVB持续存在超过30min。静滴异丙肾上腺素后重复各种程序电刺激均不再能诱发出原来的心动过速。不论前传功能受损与否，只要快径逆传还存应再次放电，直到阻滞快径逆传。手术结束时即便只存一度AVB，也应建立永久起搏。