房室结消融后永久起搏
（一）起搏时机
房室结改良后大部分患者需要起搏保护，因起搏器植入术后有电极脱位、穿孔、感染等风险，因此在确保起搏器功能正常的情况下择期行房室结消融更安全。推荐起搏器植入后3个月，确认起搏器工作正常再行房室结消融。如需同期完成治疗，则推荐消融前先定位好主动固定的右室起搏电极或先建立保护性临时起搏。
（二）手术步骤
1．植入被动电极
透视指引下，借助塑形导引钢丝操纵起搏导线，使电极尖端从锁骨下静脉经上腔静脉到达右房中部，跨三尖瓣进入右室并转向流出道，跨肺动脉瓣出心影以避免误入冠状窦，换用直钢丝后缓慢回撤导线，将电极尖端指向并定位于右室心尖部。取后前位、左前斜45°、右前斜30°透视，确认电极导线位置满意，抽出钢丝后调整导线心内段弯曲度，实施电生理参数测试，满意后结扎固定导线心外段。
2．植入主动电极
电极到达右房下部后，用塑型导引钢丝将电极经三尖瓣口送入右室，并经由右室流出道抵达肺动脉主干，然后回撤过程中将电极定位于右室流出道间隔侧，导管远段形似“蛤蟆伸舌”，不随心跳在流出道内大幅飘动，用扳手夹住导线尾部金属柱状内芯顺时针旋转10圈左右，旋出电极尖端的金属螺旋，保持一定推送张力的前提下顺钟向旋转整根导线3圈，使金属螺旋旋入起搏靶点部位的心内膜和心肌，抽出塑型导引钢丝后透视观察，如电极尖端无移位则行电生理参数检测，满意后调整导线心内段弯曲度，以免心脏跳动或膈肌运动造成脱位，结扎固定导线心外段。
（三）起搏参数测试
定位满意的右室电极术中监测应达以下标准：起搏电压阀值＜1V，更换起搏系统或存在心肌病变者（如陈旧性心肌梗死、糖尿病等），反复调整位置仍不满意，可放宽至＜1.5V；时间阈值＜0.6ms；起搏阻抗300～1000Ω；感知到的心室波振幅≥5mV。
（四）起搏系统埋置(https://www.daowen.com)
起搏导线位置满意并结扎固定后，将起搏器和多余的导线放入囊袋内，分层缝合伤口，加压包扎。结束手术。术后3天内持续心电监护。密切观察有无血栓栓塞、血气胸、心包填塞、局部或全身感染等并发症，发现则及时处理。如无并发症，3天后可出院。
（五）特殊起搏模式
1．无导线VVIR起搏
鉴于传统起搏器存在导线脱位、磨损、三尖瓣返流和囊袋破溃等并发症风险，无导线起搏器具有诸多优势。推荐高龄、消瘦、永久性房颤、传统起搏有并发症的患者采用无导线起搏器植入。
2．左束支区域起搏
近年出现的左束支区域起搏也是较好实现生理性起搏的策略，研究表明此种起搏模式具有良好的心室同步性，且操作相对简单，尤其适用于CRT系统植入失败的心衰患者。
3．双心室起搏
传统右室心尖部起搏可导致30%左右患者发生心衰，其原因是心室起搏造成心室内及双室间收缩不同步。因此，可考虑双室起搏，尤其适于已有左室功能减退和窦性心律为主的患者。
（郭秋哲 陶 杰 郭 涛 谢竹馨月 张桂敏）