舒张功能的其他评价

左室舒张包括四个时期：等容舒张期、快速充盈期、减慢充盈期、左房射血期。等容收缩期：左室收缩完成后主动脉瓣关闭（左室压力并非最低），从主动脉瓣关闭即刻至左室压力降低至最低；快速充盈期：心室肌主动松弛、弹性回缩力及心室肌伸长的过程；减慢充盈期：从快速充盈期至心房开始收缩，左房与左室压力接近相等；左房射血期：舒张末期左房收缩过程。左室功能的两种状态：舒张期保持良好顺应性，能够在左房压保持较低的状态中实现血液由左房向左室充盈；收缩期保持一定的僵硬度，能够使左室压力快速上升，在后负荷较高的状态下实现射血。左室舒张功能障碍通常是左室松弛受损，伴有或不伴有弹性恢复力（舒张早期抽吸力）和左室僵硬度增加导致心脏充盈压升高的结果。2016年美国超声心动图学会及欧洲超声心动图学会联合更新关于评价左室舒张功能指标及流程，对于射血分数正常的患者评价流程见图3-4，左室EF正常或异常患者，舒张功能评价可应用流程图3-5。

图3-4　左心室射血分数正常舒张功能不全评价流程

房颤患者心动周期长短不一、心房无序激动及无论左室充盈压是否增高都常出现心房扩大，采用多普勒参数评估左室舒张功能往往受到限制，对于LVEF减低的房颤患者，二尖瓣DT（≤160ms）可准确地预测左室舒张压增高及不良临床事件的发生。TR峰值流速＞2.8m/s提示左房压增高，对于无明显TR返流束的患者，可测量其他多普勒参数，包括二尖瓣E峰峰值加速度（≥1900cm/s2）、等容舒张期时间IVRT（≤65ms）、肺静脉舒张期减速时间DT（≤220ms）、E/Vp（二尖瓣前向血流传播速度）比值（≥1.4）以及E/e′比值（≥11）。二尖瓣流入道血流随RR间期变化的变异性对于房颤患者舒张功的评估有一定价值，是因为在左室充盈压增高时，二尖瓣流入道血流随RR间期变化的变异性减小。另外，在房颤时E、A峰融合，测值困难，舒张中期出现L波，提示LAP升高，＞20cm/s有临床意义。

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图3-5　左心室射血分数正常或减低舒张功能不全评价流程

*　当三个指标中仅有一个指标可获取时，LAP是否升高不能确定，在LVEF减低的患者中，肺静脉S/D＜1提示LAP升高

左室收缩功能不全患者，检测二尖瓣流入道血流速度、肺静脉血流速度和时间间期有评价预后价值。二尖瓣瓣环速度，包括E/e′比值被证实可预测收缩性心衰患者的临床结局。舒张功能不全Ⅱ级或Ⅲ级患者，经过合理的药物治疗后，仍未得到改善，高度提示该部分患者预后不良。越来越多的研究显示左室应变、左室舒张期应变率及左房应变对于包括急性心肌梗死、心房纤颤和HFrEF等疾病的患者，可提供更多的预后信息。超声心动图参数可为HFpEF患者提供更多的预后信息，包括左室肥厚、左房容积、E/e′比值、TR峰值流速、右室功能和左室整体长轴应变。

右室功能不全与HFpEF患者的不良预后相关。右室功能不全提供的预后信息独立于肺动脉压。左室质量和左房大小与发病率和死亡率的风险增加独立相关。左室容积和LVEF均不能预测不良预后。然而，左室肥厚、室间隔E/e′比值和TR峰值流速可预测临床结局，有独立于临床资料和实验室指标的预测价值。由于左室肥厚、充盈压增高及肺动脉收缩压增高通常并存，这些异常情况与心衰住院事件风险增高相关，这和左室整体应变减低的预后价值类似。另一具有潜在应用价值的参数是肺静脉S/D比值，其被证实可提供额外的预后价值，肺静脉S/D比值变化可能与肺静脉收缩期血流动力学相关，此机制不同于舒张期肺静脉流速。