南北综合征的处理

患者上半身为低氧血，下半身为富氧血，可致冠脉和大脑低氧血症。为了改善脑和心肌缺氧状态，需积极处理。

常规处理：增加ECMO流量、增加PEEP，减少过肺血流，即减少左心射血。增加呼吸机FiO2，利尿，手动膨肺，抗感染，即通过自身肺功能来改善上半身氧供。如不奏效，可转换为VAV-ECMO。

VAV-ECMO：动脉端加一个静脉分支，形成VA和VV的结合形式。需注意避免肺循环灌注过多及体循环灌注不足、管路和插管的选择、加强动态监测和控制。若心脏功能已恢复，不需要VA-ECMO支持，此时可以转为VV-ECMO辅助。进行VAV-ECMO时，需使用的主要物品有：三通接头、管路、插管、流量仪、霍夫曼钳，NIRS。先预充后断管，减少停循环时间。插管方法：超声引导穿刺，切开。对于实际情况选择不同尺寸的管路或不同型号的插管，如1/4或3/8管路。从病情判断，若此时需要更多的心脏支持，可以用1/4管路，插管可选择15Fr或16Fr。从病人转归预判，比如病人是肺纤维化，VA-ECMO辅助结束后期需要转归到VV-ECMO，可以用3/8管路，插管可选择17Fr或18Fr。

VAV-ECMO建立后需要密切关注患者，以及对设备参数合理控制。ECMO流量：一般需要高流量，因为此时多了一个分流，具体根据VV和VA血流比、血气结果及心功能状态适时调整。ECMO通气：气血比为1∶1～1∶1.5，FiO2 50%～100%，但也应按照实时心脏功能状况及时去调整。呼吸机模式也需合理调整使用，一般使用肺保护模式：（1）Vt（潮气量）≤4～6mL/kg PBW，防止容积伤；（2）并且Pplate（气道压）≤20～25cm H2O；（3）最佳PEEP（呼气末正压）设置范围在10～15cm H2O；（4）FiO2（吸入氧浓度）≤0.30～0.50； （5）RR（呼吸次数）：推荐5～10次/min的低通气；（6）Ti（吸气时间）：1.2～1.5s；（7）氧合目标：SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg，pH值≥7.20，允许性高碳酸血症。(https://www.daowen.com)

在管理过程中，重点是调节股动脉-颈内静脉血流分配比例，若患者灌注不足、pH上升、乳酸下降、循环难以维持，此时需要加大VA-ECMO的分流量，适当应用正性肌力药并进行容量管理。若患者右上肢SpO2、PaO2低，仍存在上半身低氧，此时需加大VV-ECMO的分流量，进行呼吸机调节。

在最新一项研究表明，85例患者中9例（10.6%）对于使用VA-ECMO支持的患者，改用VAV-ECMO需要颈内静脉（IJV）进行插管。在分支管路上使用分流控制器调整管路的流量，达到满意的氧合和灌注。

南北综合征在体外膜肺氧合支持中并不罕见，鉴别左右桡动脉及上下肢的经皮血氧饱和度和氧含量是准确诊断的有效措施。观察表明，在VAV-ECMO上，有差异流量供血管路之间的比率发生由于后负荷不匹配而导致右心膨胀。在VAV-ECMO支持下，使用流量传感器定量分支管路内的流量，并使用调节分流器实现静脉系统内的高流量，是实现最佳氧输送和灌注的合理策略。