二、临床特点
1．临床表现
从无症状心肌损伤生物标志物升高到终末期心衰，该病的临床表现可轻可重。心包积液新出现或增多应怀疑ICIs相关性心肌炎，但仅凭心包积液不能独立诊断，因为许多恶性肿瘤存在心包积液，特别是肺癌。恶性肿瘤和冠心病的危险因素多有重叠，恶性肿瘤患者常合并冠心病，因此，癌症患者更难区分是基础心血管病促成症状还是伴随心脏毒性。与其他IRAEs相比，心肌炎更常合并与ICIs相关的重症肌无力或肌炎，机理可用心肌与骨骼肌共享更多抗原来解释。疑似ICIs相关性心肌炎的检查和诊断流程见图6-3。
图6-3 疑似ICIs相关心肌炎的检查和诊断流程图
2．心电图（ECG）
ECG可帮助识别心肌炎，但不具特异性。相对特异的表现是AVB。初发PR间期显著延长可能是潜在严重心律失常的预兆。见图6-4所示，开始ICIs治疗前的基线ECG中PR间期正常，无频发室性早搏。4次纳武利尤单抗给药后，患者出现呼吸困难和失代偿性心衰，ECG显示新发PR间期延长和频发室性早搏。停止ICIs治疗并给予糖皮质激素、血浆置换和英夫利西单抗治疗后，PR间期恢复正常。
3．肌钙蛋白与利钠肽
ICIs相关性心肌炎患者中观察到肌钙蛋白水平与主要不良心脏事件（心血管死亡、心源性休克、心脏骤停、完全性房室阻滞）的发生风险强烈正相关，但血清肌钙蛋白和利钠肽均不具特异性，由于癌症本身引发的显著炎症也使NT-pro-BNP长期升高，故利钠肽升高不能预测MACEs。
图6-4 ICIs相关性心肌炎治疗前、治疗中、治疗后心电图
4．超声心动图(https://www.daowen.com)
超声心动图是诊断心肌炎和监测疗效的重要工具，基线超声心动图可用于评估患者治疗期间的变化，一旦LVEF、舒张功能、室壁运动、心包积液等异常变化，可提示ICIs相关性心肌炎诊断。（表6-3）
表6-3 ICIs相关性心肌炎诊断
5．心脏磁共振（CMR）
CMR是目前心血管影像检查中，最有价值的无创诊断心肌炎方法。2018年修订版Lake Louise标准包括：
（1）主要标准：同时满足2条高度提示心肌炎。具备心肌炎临床综合征的前提下，仅1条满足仍支持心肌炎诊断：①心肌水肿：T2标测或T2加权图像中的异常结果；②非缺血性心肌损伤：T1标测、LGE或细胞外体积分数的异常结果。
（2）支持标准：单独使用不能诊断心肌炎，但高度怀疑的临床背景下有助诊断：①心包炎：有心包积液或心包LGE/T2或T1异常结果的证据；②左室收缩功能障碍：局部或整体室壁运动异常。
表6-4 ICIs相关性心肌炎的分级标准
6．心肌活检（EMB）
EMB公认为ICIs相关性心肌炎的“金标准”。以CD4+和CD8+T细胞、巨噬细胞以及偶尔B细胞和浆细胞浸润为特征的炎症和纤维化为典型表现。EMB作为有创检查，假阴性率偏高（尤其取材于正常区域时），其诊断价值有限。