治疗心肌炎与重启ICIs

治疗ICIs相关性心肌炎主要使用糖皮质激素，稳定的亚临床心肌损伤（cTn保持相对稳定）应持续监测，部分患者不会进展为临床心肌炎。不稳定的亚临床心肌损伤（cTn进行性升高），推荐口服泼尼松1～2mg（kg·d）5～7天后减量，首次减25%～40%，以后每周减量一次，减量过程不短于4周，直至cTn恢复基线水平后停药。轻症型心肌炎推荐静注甲基强的松龙1～2mg（kg·d），或口服等效泼尼松5～7天，病情改善后减量，每1～2周减量1次，减量过程不短于4～6周，直至cTn恢复基线水平后停药。重症型和危重型心肌炎推荐静注甲基强的松龙（1g/d）冲击治疗3～5天，病情改善后减为1～2mg（kg·d），视病情过渡到口服等效泼尼松，传导阻滞及心功能恢复后每1～2周减量1次，减量过程持续6～8周甚至更长，直至cTn恢复基线水平后停药。激素减量过程中如心肌炎再次加重，可增加激素剂量或联合其他免疫调节剂继续治疗。ICIs相关性心肌炎的治疗流程同样参考图6-3。

其他可选择的免疫调节剂包括化学药物、生物制剂和免疫球蛋白，非药物疗法包括血浆置换、淋巴细胞清除、生命支持治疗等。急性失代偿性心衰推荐静注利尿剂、正性肌力药物和机械辅助循环。抗心律失常遵循指南，完全性房室阻滞未消失前需临时起搏，慢性心衰行规范的长期治疗。(https://www.daowen.com)

心肌炎救治成功后，恢复ICIs疗法的决策基于本次ICIs相关性心肌炎的严重性。心肌炎恢复后重启ICIs治疗中一半的患者，有心肌炎复发或罹患其他IRAEs可能。不建议危及生命的ICIs相关性心肌炎幸存者重启ICIs治疗。所有重启ICIs治疗的患者均需更密切观察心肌炎相关的症状体征变化并增加心肌损伤生物标志物监测频度。

总之，ICIs相关性心肌炎少见但严重，因易与多种心脏急症混淆，确诊时常已进入严重阶段，增加了诊治困难。伴随ICIs疗法的适应证不断扩大，肿瘤学与心脏病医生须共同认识和应对ICIs相关的心脏损害，积累防治经验。