治疗与预后评估
（一）PAH治疗流程
2015ESC指南的治疗流程强调：（1）依据不同危险分层，决定不同的治疗方案；（2）对患者进行治疗后，每3～6个月要进行重新评估，及时调整治疗方案。
（二）危险分层（表9-3）
表9-3 危险分层（2018 6th WSPH简化版）
（三）CHD-PAH治疗策略
1．介入或外科治疗
（1）动力型CHD-PAH患者的PAP升高，但Qp/Qs＞1.5，肺血管尚未严重病变，关闭缺损后PAP可降至正常，介入或外科手术纠正畸形是治疗PAH的根本方法。
（2）阻力型CHD-PAH患者PAP升高的同时Qp/Qs≤1.5，肺血管不可逆病变，关闭缺损后，PAP反而升高或不能降至正常，出现术后持续性PAH。此类患者不宜关闭缺损，治疗手段为靶向药物治疗和心肺联合移植或肺移植联合心脏缺损修补术。
2．一般处理与基础治疗
（1）氧疗：低流量2L/min。夜间吸氧可提高五年生存率。
（2）抗凝：主要针对原位血栓，并且防止肺小动脉血栓形成。常用药物华法林，推荐小剂量使用，INR控制在1.5～2.5之间，咯血病人禁用。
（3）洋地黄类及利尿剂：改善右心功能。对紫绀病人，若血红蛋白明显升高，不推荐长期使用利尿剂，洋地黄类常用地高辛和西地兰，二者均建议小剂量给药。
（4）多巴胺及多巴酚丁胺：治疗重度右心功能的首选药物，血压低者首选DA，血压高者首选多巴酚丁胺，两种药物推荐使用剂量均为2μg/kg/min，可逐渐加量至8μg/kg/min。
（5）建议：避免怀孕；疫苗治疗预防流感和肺炎链球菌的感染；社会心理支持治疗；药物基础上的运动锻炼。
3．针对PAH发病机制的靶向药物治疗（单药、联合、序贯）
（1）前列环素及其类似物：(https://www.daowen.com)
具有扩张肺血管、抑制血小板聚集、保护内皮细胞、抗增殖的作用。代表药物：
①依前列醇（静注）：初始剂量2～4ng/kg/min，逐渐加量，目标剂量20～40ng/kg/min，最高可达100ng/kg/min以上，应根据患者耐受性制定个体化的治疗方案。
②曲前列环素（静注、皮下、吸入）：曲前列环素是一种长效前列腺I-2类似物，作用时间长达3h。大型随机对照试验显示，它能使患者的临床表现显著改善，运动耐力提高。
③贝前列素（口服）：首个具有口服活性的前列环素类似物，日本、韩国等已批准用于PAH治疗，欧美尚未批准；用法：20μg，3次/d；可增量至60μg，3次/d，与西地那非联合应用有协同作用，并消除西地那非耐药性。
④司来帕格：一种新上市的口服靶向药物，它是一种长效的口服选择性前列环素IP受体激动剂，GRIPHON研究结果显示司帕来格可显著降低PAH患者的综合临床事件终点（致残率及致死率），序贯联合司来帕格，可使恶化/死亡终点风险下降43%。
（2）内皮素受体拮抗剂：
抗肥大效应、抗炎症反应、抗纤维化、血管扩张效应，WHO心功能Ⅱ～Ⅲ级PAH患者的首选。代表药物：
①波生坦：是一种可同时拮抗内皮素A和B受体的双重内皮素受体拮抗剂，是唯一获得ESC指南Ⅰ类推荐、欧盟批准应用于儿童的药物。服药期间应定期复查肝功能和血常规，尤其是治疗开始时的前3～6个月。
②安立生坦：是一种非磺胺类、丙酸选择性内皮素受体-A拮抗剂，用法5mg 1次/d→10mg 1次/d，肝功能异常发生率0.8%～3%。
③马昔腾坦：是一种新型的双重内皮素受体拮抗剂，具有组织靶向性和高度亲脂性。SERAPHIN研究结果显示马昔腾坦可显著延缓PAH患者病情恶化的时间，改善患者心功能分级、活动耐量和血流动力学参数。与单药治疗相比，序贯联合马昔腾坦治疗可显著降低PAH患者恶化/死亡风险。其严重不良反应为贫血，服药期间需严密监测血常规。
（3）磷酸二酯酶-5抑制剂：
降低PAP，改善症状。代表药物：
①西地那非（口服）：有改善血管内皮功能作用，可使NO的扩血管作用加强，显著降低mPAP及PVR；对于艾森曼格综合征的患者，西地那非也是安全、有效、易耐受的。
②他达拉非（口服）：能增加患者运动耐量，改善血流动力学，推迟患者临床恶化时间。
（4）靶向药物的联合治疗：
PAH的靶向药物联合应用有序贯联合治疗和起始联合治疗两种策略。2015年ESC肺动脉高压指南建议，对WHO功能Ⅱ～Ⅲ级的PAH患者，建议起始联合口服药物治疗。2018年尼斯会议再次强调了初始联合口服药物治疗对PAH患者的重要性，并推荐对于血管反应试验阴性的低危/中危/高危的PAH患者应先考虑初始联合内皮素受体拮抗剂（ERA）和5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5-I）。CHD-PAH靶向药物，最佳双联方案是：马昔腾坦+西地那非；2015 ESC推荐级别最高，为Ⅰ，B类推荐的是：安立生坦+他达拉非；此外还有马昔腾坦+波生坦及波生坦+西地那非的联合。
（文 帆 潘家华）