从EVAR到TAVI，再到腔内分支重建的历程
图10-2 首例endo-Bentall的实施方案
1991年Parodi首先报道了腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR），1994年TEVAR成功用于治疗胸主动脉瘤，1999年TEVAR被用于治疗Stanford B型夹层。Standford A型夹层曾一度被认为是腔内修复的“手术禁区”。而对于少部分Debakey Ⅱ型夹层患者，日新很多中心使用短覆膜支架成功实施单纯累及升主动脉的夹层腔内修复。各大器械生产商也争相研发相关移植物，例如Gore-Tex及Medtronic的升主动脉支架，目前均已进入临床研究。但现有报道的病例中，病变仅限于升主动脉，未累及主动脉根部，这使得短覆膜支架有足够的锚定区（距离高位冠脉开口2cm以上）。然而，临床上累及主动脉根部的病变数量更大。2003年Cribier等发表了全球首例TAVI的临床报告，这为研发涉及主动脉根部的新型支架提供了参考。由于涉及主动脉窦部、主动脉瓣膜、冠脉开口等重要解剖结构，目前尚无专用的腔内移植物能彻底解决该区域的锚定区问题。世界首例Endo-Bentall的实施中，中使用了自制移植物。此移植物由近端球扩式TAVI瓣膜和远端自膨式覆膜支架组成。在主动脉支架和瓣膜移行区设计内外各两根用于桥接的分支支架，重建左右冠状动脉，桥接支架均为商品化的替代支架（图10-2）。此技术首次成功衔接升主动脉覆膜支架及TAVI瓣膜，但仍存在以下问题：需提前个体化定制；超选冠脉及桥接支架是技术瓶颈；冠脉支架的远期通畅率值得商榷。
对于累及主动脉一级分支的病变（主动脉弓部及降主动脉内脏动脉区），经过10余年摸索，“全腔内技术”可通过四种途径实施：
1．平行支架技术
2003年由Criado首次报告，2007年国内首次应用。该技术系在分支血管内植入小支架，与主动脉内的主体支架并行释放，从而重建分支血流。分支供血如果为顺血流方向，称为“烟囱技术”，如果是逆血流方向，则称为“潜望镜技术”。平行支架技术最早用于腔内分支重建，优点是操作简单，可利用现有器材完成手术。缺点是主动脉支架与分支支架间的“隙缝”，可能造成“内漏”，并导致动脉瘤瘤体或夹层假腔不能完全血栓化，出现再发破裂等。针对这一缺陷，新型“裙边支架”在分支支架上加了一层“外裙边”，可达到封堵隙缝的目的。
2．开窗技术(https://www.daowen.com)
分为体外开窗与原位开窗两种。在原有主动脉支架的基础上，由术者通过术前或术中改造，将其做成开窗型支架，然后搭配或不搭配分支支架使用。体外开窗技术对于术者要较求高，尤其是在主动脉弓部预开2～3个窗时，主体支架进入人体后能否“对准”分支开口，直接关系到手术成败。中国学者的“空间翻转技术”较好解决了主动脉弓“体外三开窗”精准对位的问题。原位开窗技术在主体支架覆盖分支后，利用硬导丝、穿刺针、激光等，从分支血管入路，在主体支架上开窗，从而达到重建分支的目的。目前开窗技术面临的常见问题，仍然是“内漏”，新型“裙边支架”或可解决，但有待进一步临床观察。无论体外开窗还是原位开窗，都存在人为改造了支架原有结构，远期支架断裂及解体等问题需要重视。
3．带分支的一体化支架
在支架的主体上缝合一个到两个分支，使用时释放主体支架后，将分支支架对准分支开口释放。分支型支架避免了杂交手术带来的创伤，但主体支架和分支支架通过同一输送器系统释放，鞘管外径偏大，支架分支定位也困难，较短的分支易导致锚定力不足。且分支越多，操作难度越大，术者学习曲线也相应更长。因此，分支与主体的一体化设计，符合生理解剖结构及血流动力学规律，对于保持远期支架的完整性具有重大意义。
4．定制支架
根据术前CTA图像，由生产商事先设计好开窗部位及分支支架规格，个性化定制支架。缺点是等待时间较长，定制过程中不排除病情变化等不确定性因素，且费用较高，而目前国产支架尚达不到临床应用标准。
国内外血管外科专家研发出多款新型支架，旨在简化腔内分支重建的方法。国内自主研发，目前进入临床研究的包括：模块内嵌式弓部支架，胸腹主内嵌式四分支支架，裙边支架等。随着临床数据的收集，或可更好地实施全腔内重建累及主动脉分支的病变。