六、APS的治疗

由于APS是一种异质性疾病，因此个人风险评估对指导患者个体化治疗尤其重要，其中包括aPL抗体情况，伴随的自身免疫性疾病和传统的心血管风险因素评估。APS患者的抗栓治疗是核心，其主要目的是减少血栓事件和不良妊娠，而不是让aPL下降至正常。

1．一级预防

对血清中存在持续阳性的aPL、但未发生血栓的APS患者，应避免可能导致高凝的药物，如避孕药等；此外，可考虑长期口服小剂量阿司匹林（75mg/d）预防血栓，但目前尚无临床试验证实其有效性。如系统性红斑狼疮患者出现无症状的aPL阳性，可使用羟氯喹或小剂量阿司匹林+羟氯喹预防血栓形成。

2．二级预防

对已发生血栓的APS患者应给予抗凝治疗，并预防再次血栓形成，目前一线治疗仍然是维生素K拮抗剂（VKA）和肝素。对于静脉血栓，建议使用中强度华法林（INR 2.0～3.0）治疗；而对于动脉血栓形成后的抗凝应当使用高强度华法林（目标INR＞3.0）或低剂量阿司匹林（LDA）联合中强度华法林（INR 2.0～3.0）治疗；若血栓仍反复发作，则建议提高华法林抗凝强度或使用低分子肝素抗凝。对于APS的孕妇，LDA加肝素联合治疗仍然是常规治疗策略。(https://www.daowen.com)

3．新型口服抗凝药（NOAC）在APS患者的应用

动脉血栓性APS患者、血栓性APS伴小血管血栓形成或与aPL相关心脏瓣膜疾病的患者应避免NOAC；而静脉血栓+aPL单阳或双阳可考虑使用；静脉血栓+aPL三阳，建议使用VKA。在标准强度VKA（2.0～3.0）基础上，复发性血栓形成的APS患者不应使用NOAC；可考虑以下治疗：如增加INR范围、标准治疗剂量低分子量肝素（LMWH）、磺达肝癸钠或增加抗血小板治疗。

4．APS相关心脏疾病治疗策略

APS相关的各种心脏并发症表现多样，目前主要以对症治疗为主，因而抗凝（主要是华法林或肝素）仍是其主要治疗方法。对于aPL相关的心脏瓣膜病，如伴严重瓣膜功能不全和抗凝后反复栓塞的患者，必要时可以考虑手术治疗。对于APS合并冠心病的治疗，应根据目前冠心病指南进行，包括双联抗血小板治疗、支架植入术和他汀类药物；若需联合抗凝治疗，应在出血风险和血栓风险之间进行仔细的平衡。此外，长期抗凝治疗仍是APS患者治疗PE和CTEPH的主要手段，对于进行性CTEPH患者应由多学科专家组进行评估，必要时行肺血栓内膜切除术，以防止不可逆损伤，改善血流动力学，提高运动能力和生存率。对于有心内血栓的APS患者，需要适当的维持抗凝治疗（目标INR 3.0～4.0），是否外科干预目前仍有争议。而对于如何处理APS患者的心功能不全，目前尚不清楚抗血小板、抗凝或其他疗法是否可以预防相关的舒张功能不全或扩张型心肌病。