脑卒中的发病机制

根据心脏手术围术期脑卒中发生的时间，可以简单的分为早发型脑卒中与迟发型脑卒中，两者的的发病机制不完全相同。

1．早发型脑卒中

大脑的灌注不良及动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞，是早发型脑卒中的最主要发病机制：大脑灌注不足最常见的原因是术中的循环波动，如术中持续性的低血压或低心排综合征导致心输出量下降。特别是在沿着主要血管分布区域边界的边缘带（分水岭），使得这些区域易发生缺血。皮层分水岭与内分水岭是脑内灌注的两个重要的薄弱区，也是围术期脑卒中的最常见发生部位。分水岭区域的脑卒中是心脏手术围术期早发型脑卒中的常见类型。

术中操作导致的动脉粥样硬化斑块脱落可致暂时性或永久性脑血管栓塞。粥样硬化斑块导致的脑血管栓塞是心脏手术术中脑卒中的最主要原因。相关研究表明CABG手术的围术期脑卒中，其中2/3为粥样硬化斑块导致的脑栓塞。神经影像学检查也支持这一观点，检查显示大多数脑卒中患者存在不同动脉分布区有多发脑梗死。(https://www.daowen.com)

心脏手术中出现的栓子主要包括三种类型，分别为血栓栓子、动脉粥样硬化栓子和气栓。其中血栓栓子及动脉粥样硬化斑块栓子往往与术中的手术操作相关，尤其是对严重钙化的升主动脉进行钳夹和开放操作时，冠脉搭桥术中过程中在升主动脉近端吻合的操作，以及对严重钙化心脏瓣膜进行切除。术中通过经颅多普勒对对大脑中动脉血流进行动态的实时监测可以发现进入脑循环的动脉微栓子，从而预测术后脑卒中发生风险。气体栓子经过心腔、血管插管位置或动脉吻合部进入动脉循环。气栓是CPB中最常见的栓子类型。气体栓子的大小对患者的预后非常重要，较大的栓子会引起脑卒中，而较小的栓子往往仅会导致脑血管内皮损伤，一般不留下器质性后遗症。

2．迟发型脑卒中

在术后恢复阶段新发的脑卒中其最可能的原因往往为为心源性栓塞导致。其中围术期新发房颤导致左房血栓形成术后迟发型脑卒中的重要诱因。因此对于心脏术后新发房颤患者，首先应积极通过药物或电复律手段转复为窦性心律，而对于无法恢复窦性心律的持续性房颤患者，应积极药物抗凝并监测INR达标。抗凝治疗预防血栓对降低围术期迟发型脑卒中是非常必要的。