拔除气管插管的时机选择

虽然目前尚无全球统一的拔除气管插管指南或专家共识，但同行公认：在保证患儿安全的前提下，应尽早排除气管插管延长机械通气时间，可能带来的很多问题：例如长时间应用镇静镇痛药，易发生苏醒延迟；呼吸机相关性肺炎；营养补充受限；呼吸机依赖等并发症，增加拔管的困难。但早期拔除气管插管需要严格掌握指征。拔管失败后二次插管的危害也很多，如紧急插管操作风险大、增加死亡率、增加ICU时间及住院时间、住院费用增多等。

（一）早期拔管

心脏手术后在手术室或是术后24h内拔除气管插管称为早期拔管，是1980年耶鲁大学医学院Barash医生首次提出并在临床上实施的。早期拔管的优点是：减少机械通气带来的合并症，如气道损伤、感染，意外脱管等；减少镇静药的应用；增加舒适性；早期下床；早期神经系统的评估；早期进食；增加患儿与医护人员的交流；减少ICU天数及住院天数；住院费用减少等。不同的心脏中心，早期拔管的策略是不同的。2020年一篇对德国26个小儿心脏中心调查的结果显示，约40%的中心不采用手术室拔管（on-table extubation），而是在ICU实施早期拔管，又称为快通道（fast-track）。选择快通道的儿童心脏手术最常见于三个病种，分别是房间隔缺损，方坦类手术，双向Glenn术。快通道的成功与手术、麻醉、体外循环及后勤保障等各个环节密切相关，需要多学科的协商和制定周密的计划或策略。

（二）基本策略和影响因素

儿童心脏术后早期拔管策略及其研究是目前该领域关注的热点。源自美国小儿心脏中心网络系统的多篇文献，就补充优化要素、出院费用、团队协作等方面对临床实践进行检验，不断提高早期拔管的比例和成功率，改善医疗质量和远期生活质量。如术中麻醉药及术后镇痛镇静药的选择，少用长效制剂（如阿片类药物、苯二氮䓬类药物），多用短效制剂（如右美托嘧啶、非甾体抗炎药）；疼痛量表的应用，采用这些方法有助于实现早期拔管。早期拔管还需要多部门的协作，规范的病例解读，不断的信息反馈及全面而深入的研究才能获得更大的提高。肺部超声评估也可作为儿童心脏术后早期拔管有效的预警手段。(https://www.daowen.com)

影响早期拔管的因素有：

（1）术前因素：早产儿、年龄（尤其是新生儿）、体重（＜5kg）、带气管插管、肺炎、伴肺动脉高压、心功能差；

（2）术中因素：手术复杂、体外循环时间/主动脉阻断时间长；

（3）术后因素：手术残余分流或返流加大影响血流动力学、需要二次入手术室止血的术后出血、需要应用大剂量的血管活性药、肺部损伤相关的低氧血症、容量超负荷、凝血功能障碍、可疑或明确的神经系统损害。