儿童心脏术后拔除气管插管
（一）早期拔管指征
1．早期拔管的对象
体重＞5kg、简单先心（根治）、Banding术后无吸痰反应的患儿、分流管道直径相对较小的BT分流、房坦类手术（轻症）可以考虑早期拔管。
2．拔管需满足的条件
患者初醒或有自主呼吸，呼吸循环平稳后，即可进入拔管流程。
（1）手术过程顺利，安返ICU；
（2）瞳孔等大等圆，对光反射存；
（3）动脉血气分析：对于根治类患儿，PaO2/FiO2＞200，PaCO2＜45mmHg；上述姑息类手术SpO280%～85%；血乳酸均正常；
（4）呼吸音清晰，呼吸机参数调节不高，PIP＜20cm H2O，潮气量在8～10mL/kg间；
（5）循环稳定：血压80～100/50～70mmHg，血管活性药应用简单，量小。如多巴合剂（或多巴胺）＜5μg/kg·min，米力农或者仅需要扩血管药物：如硝酸甘油、硝普钠等；
（6）引流液不多：＜0.5mL/kg·h；
（7）尿：尿色正常，尿量好，出入量负平衡；
（8）体温不高；
（9）辅助检查：床旁胸片及心超无特殊。
3．拔管过程的监测
呼吸机频率减至5次/min，复查血气各项指标正常；神志清楚；呼吸、循环稳定；尿量好，负平衡；吸痰呛咳有力，痰量不多，或者痰量多，但易吸干净，听诊呼吸音清晰，少量或无痰鸣；SpO2在95%～100%。
4．拔管后的监测与治疗
生命体征及SpO2的持续监测，保证拔管的成功。保持半卧位，利于呼吸和引流管引流。呼吸平稳，20～30次/min（儿童），30～40次/min（幼儿）无鼻煽、烦躁等呼吸困难表现。若出现喉头水肿、气道痉挛或梗阻的表现，除了持续祛痰、激素雾化吸入，行静脉激素（甲强龙应用）控制，并注意观察。循环稳定，尿量满意。
（二）延迟拔管指征(https://www.daowen.com)
1．延迟拔管的对象
体重＜5kg、重症先心（根治）、Banding术后有吸痰反应的患儿、神经系统损伤的患儿等。
2．拔管的必要条件
自主呼吸恢复或者清醒，呛咳有力，即可进入拔管流程。
（1）双肺呼吸音可，无明显痰鸣，哮鸣，呼吸机参数不高，气道压不高（PIP＜ 20cm H2O）；
（2）血气分析：同早期拔管；
（3）吸痰时，痰量不多，无肺高压危象，即SpO2及循环波动不大；
（4）循环稳定，血管活性药用量不大，即多巴胺或多巴合剂＜5μg/kg·min，肾上腺素＜0.03μg/kg·min，垂体后叶素＜0.03U/kg·min；
（5）肝脏不大，质软；
（6）腹部不胀；
（7）尿量好，出入量负平衡；
（8）胸片：肺部渗出少，无明显的液、气胸。中等量的液、气胸，需要先处理，呼吸改善再考虑拔管；
（9）心超无特殊。
3．拔管过程的监测与处理
呼吸机频率渐减至5次/min，复查血气各项指标正常；稍深镇静下拔管，但呛咳有力，防止肺高压危象；对带管时间长，易躁动，或者有气道狭窄畸形或喉软骨软化者，予激素（甲强龙）静脉应用，保证气道通畅；气道高敏者，予二羟丙茶碱等茶碱类药物静脉应用，或拔管后普米克令舒、异丙托溴铵持续雾化。基础是肺血少的紫绀性心脏病患儿，术后SpO2 80%～90%即可，注意限氧。
4．拔管后的监测与治疗
保持安静，保证气道通畅，复查血气PaCO2＜40～45mmHg，呼吸稍快，可以应用无创呼吸机辅助通气或经鼻高流量给氧，减轻心肺做功。注意保证出入量负平衡。
随着医学技术的进步，团队技术与协作的提高，即使存在一些影响早期拔管的因素，也可以进行早期拔管的尝试；这需要相关部门的人员密切合作，精确把握病情变化，在保证患者安全的前提下实施。
（王 萍）