CABG术前循环动力学管理

1．原则

维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血，避免增加心肌氧需（氧耗）的因素，心肌氧耗的影响因素包括：心肌收缩力、心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响，围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快，心率增快，增加心肌氧耗，舒张时间缩短，冠脉血流下降，影响心肌血流的自动调节，围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡，动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗，冠脉灌注压力增加改善心肌血供。血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，术前维持血压稳定，左心每搏排血量与左心舒张末期容量（LVEDV）密切相关，LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明显增加心肌的氧耗，心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超过12mmHg（合并瓣膜病变者除外），全心功能好的病人应适度抑制心肌收缩力，尤其对左主干、冠状动脉病变广泛者，外科手术刺激必然要激活交感反应，麻醉难以完全避免；强烈的刺激可伴有血流动力学的变化使心肌缺血，不要以单一麻醉控制血流动力学，可给予抗心绞痛药（β阻滞药、钙通道阻滞药）保护心肌。

2．确保心肌氧供

心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量，冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间，冠心病病人自动调节的压力范围的下限大幅度上扬，围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此，Poisseuille公式：冠脉血流Q=πr4△P/8Lη（r—半径，△P—驱动压，L—管长，η—黏度），冠脉口径的舒缩，以r的4次方的幅度影响冠脉的血流量，围术期降低冠脉张力，避免冠脉痉挛至关重要。(https://www.daowen.com)

3．维持心肌氧供需平衡

血压的变化（升高或降低）不应超过术前数值的20%，MAP－PCWP＞55mmHg，MAP和心率的比值＞1、CPB前＞1.2，维持收缩压在90mmHg以上，尤其应避免在心率增快的同时血压下降。

4．维持足够的动脉血氧含量及良好的组织摄氧条件

心肌的氧供与动脉血液的氧含量密切相关，动脉血中的氧能否向心肌组织充分释放，与血中2，3—DPG的含量、pH及PaCO2有关。

5．血管扩张药、β阻滞药、钙阻滞药、硝酸甘油应用指征

动脉压超过基础压20%，PCWP＞16mmHg，PCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上，ST段改变＞1mm，区域性室壁运动异常，急性左或右室功能失常，冠状动脉痉挛；β受体阻滞药：艾司洛尔在心功能中度减弱时也安全有效，美托洛尔消除半衰期为3.7h，须注意蓄积作用；β受体阻滞药对：高度依赖交感张力或快速心率来维持心排血量者能促发心衰，严重窦房结功能不全者能导致窦性停搏。钙通道阻滞药：尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用，预防动脉桥痉挛，尼卡地平效果最好，术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平，血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓。