房颤患者的舒张功能评估

1．E/A比值的局限性

房颤时，心房丧失有效收缩，二尖瓣舒张期血流只有E峰，没有A峰，上述以E/A比值不适用于房颤患者。房颤本身还引发左房增大，反映左房重构的结构参数LAVI在房颤患者舒张功能评估中意义有限。因此，房颤时可用结构参数和功能参数均较少。2016年美国超声心动图学会及欧洲超声心动图学会联合更新关于评价左室舒张功能指标，对于心房纤颤患者，由于心动周期长短不一、心房无序激动及无论左室充盈压是否增高都常出现心房扩大，采用多普勒参数评估左室舒张功能往往受到限制，对于左室射血分数减低的房颤患者，二尖瓣E峰DT≤160ms可以准确地预测左室舒张压增高及不良临床事件的发生。TR峰值流速＞2.8m/s提示左房压增高，对于无明显TR返流束的患者，可测量其他多普勒参数，若二尖瓣E峰峰值加速度≥1900cm/S2、IVRT≤65ms、肺静脉D波减速时间DT≤220ms、E/Vp比值≥1.4以及E/e′比值≥11可提示左房压升高。在房颤时E、A峰融合，测值困难，舒张中期出现L波，提示左房压升高，＞20cm/s有临床意义。

2．二尖瓣E峰减速时间（DT）(https://www.daowen.com)

检测二尖瓣E峰DT的可操作性和可重复性较好，研究表明二尖瓣E峰DT可准确评估左室充盈压。二尖瓣E峰DT≤100ms预测肺毛细血管楔压≥18mmHg，敏感性为80%，特异性为85%，优于BNP在左室充盈压中的预测作用。随着左室充盈压力的增加，DT变短，左室顺应性降低。二尖瓣E峰DT与肺毛细血管楔压的相关性取决于左室收缩功能，在左室射血分数较低的患者中预测价值最好。二尖瓣E峰是二尖瓣开放时发生的舒张早期血流速度，在房颤患者中，E峰与左室充盈压有一定的相关性。研究证实E峰与Vp或二尖瓣环运动速度（e′）的比值E/Vp和E/e′，可以更好地评价左室舒张功能，而且可以帮助评估左室舒张功能障碍的程度。E/e′值其可操作性及重复性较好，对于负荷的依赖较小，一项研究表明E/e′≥11预测左室充盈压≥15mmHg的敏感性为75%，特异性为95%。E/Vp比值与左房压相关，在 EF值减低的患者中，E/Vp≥2.5可合理预测 PCWP＞15mmHg。在一项研究中，E/Vp与房颤患者的左室充盈压力有一定的相关性，E/Vp＞1.4预测肺毛细血管楔压＞15mm Hg的敏感性为72%，特异性为100%。同样，在不同的房颤队列研究中，E/Vp＞1.7与血浆BNP浓度≥200pg/mL有关。E/Vp比E/e′具有更大的变异性，因此用于评估左室充盈压力E/e′是首选，特别是在左室射血分数＞50%的患者。肺静脉D波DT在预测舒张期左室充盈压方面具有很高的应用价值，对于房颤患者，肺静脉舒张期流速可用于估测平均肺毛细血管楔压。在一项对房颤患者的研究中，肺静脉D波DT＞220ms预测肺毛细血管楔压≤12mmHg的敏感性为100%、特异性为100%。肺静脉D波DT与肺楔形压的相关性优于二尖瓣E波DT。在另一项研究中，肺静脉D波DT＞150ms预测房颤患者的肺楔形压＜18mmHg，其有100%敏感性和96%特异性。肺静脉D波DT在预测肺毛细血管楔压方面优于BNP。在房颤中，IVRT与平均肺毛细血管楔压呈负相关。当左房压升高时，IVRT会缩短，提示左室僵硬度增加。二尖瓣血流速度峰值加速度与左室充盈压力有很强的相关性。

3．左室整体应变率（SR）

应变率成像也可用于房颤患者的左室舒张功能评估，正常窦性心律患者的左室整体舒张性应变率评估显示，等容舒张期的肺楔形压与二尖瓣E峰速度与左室整体舒张应变率（SR）的比值（E/SR）之间存在强烈相关性，无论左室射血分数＜50%或＞50%都观察到了相关性，E/SR比值为236能够识别平均肺毛细血管楔压＞15mmHg的患者，具有96%的敏感性和82%的特异性，该指数似乎在E/e′比值为8至12的患者中最有用，SR成像有望为评估房颤患者的舒张功能提供一种新的和有前途的方法。