心肌活性的评价

心肌梗死后根据心肌缺血发生的速度和程度、所累积的范围和侧支循环建立的时间不同，心肌细胞损害可能出现以下两种情况：一是坏死心肌，即不可逆的心肌损害，即使冠脉血供恢复，坏死心肌细胞不会复活，心功能亦不会改善。二是冬眠心肌和顿抑心肌，属于缺血存活心肌，即心肌细胞尚未发生坏死，当冠状动脉再通，改善和消除心肌缺血后，这部分心肌细胞的功能可部分或全部恢复正常。因此，在进行血运重建术前先确定心肌细胞是否存活，对临床治疗方案的选择及预后至关重要。有研究表明，存活心肌明确了心肌梗死所致的左室舒张功能障碍是可逆的，但若存活心肌＜20%时，术后心功能不但不能恢复而且手术死亡率较高。美国心脏病学会/美国心脏协会指南对存活心肌的评估也做了相应要求，即在计划冠状动脉血管重建术前，应该行18F-FDG（18氟标记脱氧葡萄糖）PET/CT心肌代谢显像，以评估心肌活性。只有心肌细胞存活能力得到证实的患者才能从血运重建手术中获益。(https://www.daowen.com)

目前，临床上主要通过18F-FDG PET/CT心肌代谢显像来评价心肌活性。葡萄糖和脂肪酸是心肌细胞能量代谢的主要底物。正常人在空腹及有氧条件下，心肌的能量几乎全部来源于脂肪酸氧化；在葡萄糖负荷（或碳水化合物饮食）后，血浆葡萄糖和胰岛素水平上升，血浆脂肪酸水平降低，则心肌主要利用葡萄糖作为能量的主要来源；脂肪酸氧化对缺血十分敏感，当缺血、缺氧发生时，局部心肌细胞脂肪酸氧化代谢受到抑制，则主要以葡萄糖的无氧糖酵解产生能量。心肌缺血病灶中脂肪酸代谢降低、葡萄糖代谢增加，是鉴别心肌细胞是否存活的主要依据。18F-FDG为放射性标记的葡萄糖类似物示踪剂，心肌摄取后被转化为6-P-18F-FDG，由于结构上的差异，不再参与后续的葡萄糖代谢过程，而是滞留在心肌细胞内，其聚集程度反映心肌细胞的葡萄糖代谢活性。通过PET/CT显像即可获得一系列心肌代谢影像。葡萄糖负荷后，正常和缺血心肌都具有不同程度的葡萄糖代谢功能而摄取葡萄糖，坏死心肌由于心肌细胞代谢活动停止而不再摄取18F-FDG，故可通过此种方法来检测存活心肌。临床上一般通过99Tc-MIBISPECT/CT静息心肌灌注显像及18F-FDG PET/CT心肌代谢显像对比分析来鉴别存活心肌。在血流灌注减低的心肌节段，18F-FDG摄取也减低，即灌注与代谢相匹配，标志着心肌细胞坏死，无活性；反之，如果灌注减低的心肌节段对18F-FDG摄取正常或相对增加，即灌注与代谢不相匹配，标志着局部心肌细胞存活。此方法是目前国际公认的评价存活心肌的“金标准”。