治疗及摆位要求
乳腺癌应采用综合治疗的原则，医生会根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以便提高疗效和改善患者的生活质量。手术治疗是乳腺癌的首选方法，根治术后辅助放射治疗，可以达到减少局部复发以及区域淋巴结转移的目的，放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。
（一）常规体外照射
乳腺癌放射治疗分根治或改良根治术后放射治疗和保留乳腺的术后放射治疗，其中保留乳腺的术后放射治疗又分为体外放射治疗和近距离治疗技术。
1.放射源：淋巴引流区的照射应以钴-60γ射线或高能X射线和适当能量的电子线混合或单用电子线照射。乳腺或胸壁切线照射可采用高能X射线或钴-60γ射线，可用半束照射。
图8-11-3 乳腺癌专用托架
2.照射范围及技术：主要包括整个乳腺、胸壁、腋窝、锁骨上及内乳淋巴结。固定方式分位乳腺托架固定、短腹膜固定、背心膜固定，患者仰卧于乳腺放射治疗专用托架上（图8-11-3）。患者上肢上举固定，头偏向健侧。患者仰卧于体板之上，双手自然上举置于手托之上，采用短腹模固定患者下腹部（图8-11-4），采用背心模固定患者胸部以及头部（图8-11-5）。
图8-11-4 短腹模固定
图8-11-5 背心模固定
（1）乳房切线照射：乳房切线照射分内外两个切线野加楔形板，上界在第2肋间（设锁骨上野时）或平胸骨切迹处（不设锁骨上下野时），下界在乳腺皱囊下1.5～2.0cm，内切界可设在中线（不包括内乳区时）或过中线向健侧3cm（包括内乳区时），或与内乳野邻接。外切界在腋中线水平，切线深度包括乳腺底部胸壁和部分肺组织，切肺深度一般要求在3cm之内，切线野的高度要超过乳头2cm以上。
（2）内乳区照射：内界在胸骨中线，上界与锁骨野下界相连，下界达第4肋上缘，野宽5cm。
（3）锁骨上下野照射：上界平环甲膜，下界平第2前肋，内界沿胸锁乳突肌内缘下达胸廓入口沿中线向下，外界在肱骨头内缘。为了避开脊髓和喉头，照射右侧时机架角为5°～10°角；照射左侧时机架角为350°～355°。(https://www.daowen.com)
3.分割方式和照射剂量：区域性淋巴结预防性照射时，每次1.8～2.0Gy，每日1次，每周5次，参考点剂量为50Gy/25～28次/5～5.5周。胸壁照射可用适当能量的电子线照射（图8-11-6），亦可用钴-60γ射线或高能X射线做切线照射。预防量50～55Gy/25～28次/5～6周。保留乳房术后照射乳房时，内外切线野同照，每次1.8～2.0Gy，每日1次，每周5次，中平面剂量为45～50Gy/23～25次/5周，然后缩野采用适当能量的电子线对瘤床追加照射10～15Gy。
图8-11-6 乳腺癌胸壁电子线照射
4.瘤床追加野的设计：可采用B超、CT或 MRI定位，或根据术前钼靶片及术中放置银夹定位。对于无以上资料者，建议沿切口外放3cm。
（二）近距离治疗技术
1.放射源：对肿瘤位置较深者，可采用192Ir插植放射治疗。
2.组织间插植：在肿瘤广泛切除或再切除或淋巴结清扫时，在表面和深部两个层面放置治疗管让其完全覆盖瘤床。如果是全乳切线野照射后进行插植治疗的，应根据术中放置银夹定位来确定照射范围。
（三）摆位要求
1.阅读乳腺癌放射治疗单，弄清楚照射的范围、方式及技术，逐项检查放射治疗单，查看是否有缺项，是否有填充物、铅挡块，正确理解医嘱，认真仔细填写治疗单，包括射野的面积、单次剂量以及累积量。
2.核对确认患者信息，评估患者情况，跟患者沟通交流，相关知识进行宣教，机架角度、准直器角度床底座归零，正确调整乳腺托架参数并放置在治疗床的偏患侧处。治疗床升降到适当高度，协助患者上下治疗床，指引患者取合适体位，合理利用激光灯核对乳腺托架刻度，双人规范摆位，摆位完成后嘱患者不可随意移动，有特殊不适摇手示意。
3.乳腺托架专用固定，患者仰卧于乳腺托架上，调节切线板高度让患者的胸壁与床面平行，调节患者的双侧手臂上举外展的角度大于90°，充分暴露胸壁避免手臂受到照射，利用激光灯核对患者的体中线，保证头脚方向上无扭曲。有锁骨上野照射时头偏向健侧。
4.患者在治疗疗程中患侧手臂外展上举不能达到90°以上时，射线会被手臂遮挡，应暂缓治疗并指导患者进行患侧肢体拉伸锻炼直到上举充分。
5.电子线照射时应根据医嘱选择准确的限光筒，升降治疗床，调整机架角度尽量使患者胸壁跟限光筒底部平行，射野有设置铅挡块时，轻拿轻放避免铅块滑落。