前列腺癌的近距离放疗
前列腺癌是泌尿系常见的恶性肿瘤，在世界范围内已成为导致男性癌症死亡的第五大原因。最新统计结果显示，我国前列腺癌的发病率已经超过膀胱肿瘤，成为男性最常见的泌尿系统恶性肿瘤。目前，治疗方法包括等待观察、内分泌治疗、根治性手术治疗、外放疗、近距离放疗等。相对于根治手术而言，近距离放疗永久性粒子植入对患者的生理破坏更小。前列腺近距离放疗已经从一种新型且仅适用于低风险前列腺癌的微创治疗方法，发展到一种标准、合理高效的局部治疗方法。近距离放射治疗（BT），又包括单纯低剂量率近距离放射治疗（LDR-BT）和单纯高剂量率近距离放射治疗（HDR-BT），或与EBRT联合使用。根据美国近距离放射治疗协会（ABS）指南，对于大部分风险分组的患者来说，近距离放射治疗是一个很好的治疗选择。
（一）分类
1.低剂量率近距离治疗（LDR-BT）：又称永久性粒子植入治疗，通过将放射源（粒子）直接植入前列腺，对前列腺进行≤2 Gy/h照射，通常使用125I或103Pd（钯-103）；125I半衰期为59.6 d，能量为27 kV，初始剂量率是0.08～0.1Gy/h，优点是不需要特殊防护，缺点是能量低、穿透距离短，因此需要精准确定粒子植入的位置和分布，才能确保剂量分布均匀。103Pd半衰期为17 d，能量为21 kV，初始剂量率为0.2Gy/h，优点与125I相似，缺点是剂量衰减过快；由于两者都是短程辐射的同位素，使得肿瘤细胞有较高的剂量，直肠、尿道等邻近器官受照量明显减少；总结LDR-BT的优点，即初始资本设备成本低，无需屏蔽室，只需单次植入即可完成。
（1）适应证：根据欧洲泌尿协会（EAU）前列腺癌治疗指南，对于满足下列条件者，可仅行LDR-BT：①分期为cT1b～2aN0M0；②ISUP分级1级且≤50%穿刺针检出癌，或ISUP分级2级且≤33%穿刺针检出癌；③PSA≤10 ng/mL；④国际前列腺症状评分（IPSS）≤12；⑤最大尿流率＞15 mL/min；⑥前列腺体积＜50 cm3。
（2）绝对禁忌证：①共济失调毛细血管扩张症；②原发性直肠瘘；③不能耐受麻醉或者手术风险；④有远处转移；⑤TURP后缺损较大或者预后不佳。
（3）相对禁忌证有：①既往盆腔放疗史；②预期寿命＜10年；③IPSS评分＞20分；④炎症性肠病；⑤有出血倾向；⑥前列腺中叶大；⑦耻骨弓干扰；⑧最大尿流率＜10 cm3/s；⑨前列腺体积＞60 cm3；⑩有严重的心脏病、糖尿病等其他全身疾病。
（4）LDR-BT术后并发症：包括短期和长期并发症，通常可观察到尿道、直肠和性功能方面的毒性及粒子迁移。①尿道毒性，根据美国近距离放疗协会（ABS）推荐分为4级：0级为无症状；Ⅰ级为轻度烧灼感、排尿2～3次/晚；Ⅱ级为中度烧灼感、排尿4～6次/晚，肉眼血尿；Ⅲ级为重度烧灼感、排尿7～10次/晚；Ⅳ级为尿道梗阻，需留置尿管。术后早期患者会出现尿频、尿急、尿痛、排尿不尽和夜尿增多等症状，大部分在6～12个月会逐渐恢复正常。②直肠毒性，直肠并发症根据放射肿瘤协会（RTOG）推荐分4级：Ⅰ级为里急后重，黏液便；Ⅱ级为间断直肠出血；Ⅲ级为溃疡；Ⅳ级为肠梗阻、肠瘘，需要输血；③性功能毒性，粒子植入可能会影响到患者性功能，表现为勃起功能障碍；粒子植入时，如果植入到神经束中，会造成早期阳痿。
④粒子迁移，早期不常见，晚期可迁移到肺、肝，并且患者无明显症状。
（5）预后：PSA在前列腺癌近距离治疗效果评价方面有着重要作用，治疗前PSA较低的患者预后相对较好。LDR-BT后，大多数局限性患者PSA可降至＜0.3 ng/mL，但在粒子植入后，出现PSA的短暂升高，没有肿瘤复发，这种现象称为“PSA闪烁现象”，约30%患者会出现这种现象。PSA闪烁现象可以在BT或者EBRT后出现，不代表肿瘤复发。
（6）随访：近距离放射治疗后，建议定期对血清PSA进行密切随访。近距离放疗后的最佳监测频率尚未确定，根据NCCN和ABS指南，对大多数患者来说，每隔6～12个月监测一次是合适的，但是对于高危患者，应该更频繁地监测。
2.高剂量率近距离治疗（HDR-BT）又称短暂性近距离治疗，通过TURS对前列腺进行≥12 Gy/h的照射并使直肠和尿道保持较低的剂量，减少急性尿路刺激症状。通常使用192Ir，一般需要进行2次或多次分割治疗，总辐射时间约为5～10 min。对于B2期及部分C期和D期的前列腺癌可采用经会阴部组织间插植放疗和经直肠敷贴放疗。
（1）治疗病例的选择：
①B2、C期前列腺癌患者。
②D期前列腺癌以缓解排尿困难为目的。(https://www.daowen.com)
（2）治疗前病人应完成以下检查：①直肠指检后估计癌结节大小（单叶肿瘤体积≥3cm3，双叶体积≤5cm3内）。②经直肠B超及做CT或MR检查，包括双肾、前列腺，以确认肿瘤的立体体积。
③作尿流率、尿常规检查及残余尿量的测定。
④查血碱、酸性磷酸酶、前列腺特异抗原（PSA）、肝肾功能、ESR、血常规。
⑤胸透及全身骨扫描。
⑥EKG。
⑦前列腺穿刺活检（或切除活检，有明确的病理报告）。
（3）经会阴部组织间插植的方法：医生对每位插植的患者，应根据靶区预设治疗计划，以确定植入平面数目、插针数、插针分布模式（一般采用单排或平行的平面治疗），和固定的间距，都要有一个严格的计划和复核。
插植操作方法：患者取胸膝位或截石位，常规消毒铺巾，做好插针标记，皮肤用1%～2%普鲁卡因或利多卡因作皮肤及前列腺区域浸润麻醉，按治疗计划插入相应针数（在插针时，应用另一手指插入肛门内，以指引针插入的角度，注意避免误穿入直肠）。插针时一定要根据设计的治疗范围，围绕靶区中心部位插入，如插针偏移靶区，可引起尿道剂量过大或尿道溃或出血等。一般插入2～4针，按病人情况拟定放疗剂量及次数（在B超引导或CT机下进行插植并校正），X平片下根据巴黎系统做治疗计划。治疗剂量前列腺区域肿瘤体积总量为20～40Gy，每次8～10Gy/次.周。
（4）经直肠置管敷贴放疗法
①适应证：a.较晚期的前列腺癌（C期或D期）、不宜手术或手术探查后不能切除或手术后肿瘤残留者；b.前列腺不明显肿大、有后尿道阻塞症状需改善者；c.经CT或MR、B超确认肿瘤局部已浸润直肠区域，但仍需保留直肠功能者。
②直肠置管方法：术前必须通过各项检查，了解前列腺的大小、立体体积和直肠周围的情况。患者可取截石位，常规消毒铺巾，肛门口用2%的卡因表面麻醉以松解肛门括约肌。提前准备0.4cm厚的铅皮做成的14cm长的铅管，再纵切成1/2的半边管，固定在柱状施源器上，并标记直肠进入深度，沿肛门将带屏蔽器的施源器轻送入直肠内，进入深度应包括肛门至肿瘤下极的距离及前列腺区域的距离，但治疗的靶区仅应为前列腺区或已知的直肠肿瘤侵犯区（即治疗靶区的总长度）；在肛门口将施源器固定，将患者送入模拟机下了解施源器在直肠的深度是否符合治疗的要求，并拍下X片或CT扫描，如认为位置准确，可按常规进行计划设计和治疗。
③治疗处方剂量：总剂量15～20Gy，每次3～5Gy，每周1次。
④副反应的预防：在直肠内进行放疗，应注意每次不能重复照射同一部位，一般将左右叶前列腺分开照射，治疗期间必须保持大便通畅，软化大便，并每日从肛门注入黏膜保护剂30mL作保留灌肠，以防止近期的放射性直肠炎和远期的直肠狭窄。