老年常见慢病的社区管理
（一）高血压病病例的社区管理
以社区为基础建立高血压病的管理网络，通过规范化管理，减少高血压患者并发症，降低高血压的危害。
1.确定管理对象
（1）门诊筛查：医生在诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。
（2）通过社区卫生调查或进行专项慢病筛查，发现高血压患者。
（3）健康体检发现高血压患者，特别是无症状高血压患者。
2.建档
对管理对象及时建立健康档案。内容包括：患者的基本信息、现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）等；体检记录、辅助检查、诊断和治疗情况（高血压分级，饮食、运动、药物处方）；随访管理计划及随访记录等。
3.随访
（1）随访目的：根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层，实行分级管理。对患者进行临床评估，确定管理级别，制定个体化规范治疗和随访管理方案。进行健康教育和患者自我管理的指导。监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效并进行随访记录。
（2）随访内容：
①血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。
②健康行为改变情况：教会患者改变或/和消除行为危险因素的技能，进行生活方式和危险因素动态监测。
③药物治疗情况：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。
④根据患者病情和高血压分级管理要求，督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去综合性医院进一步检查。
（3）随访管理要求：
①一级管理。
管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。
管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治疗。
②二级管理。
管理对象：高血压2级或1～2级，同时有1～2个其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。
管理要求：至少2个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。
③三级管理。
管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素，或合并靶器官损害、糖尿病合并临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。
管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平。加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的不良反应。发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到综合性医院进一步治疗。
（4）随访管理形式：
①门诊随访管理：适用于定期去社区卫生服务机构就诊的患者。全科医生利用患者就诊时开展患者管理。
②社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。全科医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。
③社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去社区卫生机构就诊的患者。全科医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理。
（5）管理效果评估：
每年度对每个管理对象进行血压控制效果评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良3个等级。社区医师根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理级别。重新确定的管理级别与原级别不同的患者，应转入新确定的级别进行管理。优良：全年有3/4以上时间血压记录在140/90mm Hg以下（＞9个月）；尚可：全年有1/2以上时间血压记录在140/90mm Hg以下（6个月～9个月）；不良：全年有1/2或以下时间血压记录在140/90mm Hg以下（≤6个月）。
4.转诊
为了确保患者的安全和有效治疗，在进行病例管理中，社区卫生服务机构应将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合性医院，由专科医师为患者进一步明确诊断，制定和调整个体化的治疗方案，待血压控制稳定后转回社区卫生服务机构，由社区全科医生继续对患者进行随访和管理。
转诊条件：符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，进入综合医院进行诊断和治疗。
（1）初次就诊怀疑高血压，社区卫生服务机构不能诊断的患者。
（2）在社区管理的高血压患者，当出现以下情况时，应及时转诊：
①经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗。
②规律药物治疗2～3个月，降压效果不满意者。
③血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。
④血压波动很大，临床处理困难者。
⑤出现高血压急、慢性并发症的症状。
⑥出现新的严重临床情况或靶器官损害。
⑦患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。
⑧重度高血压（收缩压≥180mm Hg，和（或）舒张压≥110mm Hg）的患者。
⑨高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mm Hg或在原血压基础上降低20%～25%后尽快转诊。
⑩妊娠或哺乳期有高血压的妇女及其他难于处理的情况。
5.高血压病例社区管理的评估
对高血压病例社区管理工作进行效果评价的指标主要有：
①建档率：指社区发现的高血压患者中建立健康档案的比例。
②规范管理率：指社区发现的高血压患者中由本社区卫生服务中心（乡镇卫生院）进行规范管理的高血压患者比例。
③控制率：指由本社区卫生服务机构管理的高血压病例中，血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者所占比例。
④高血压知识知晓率：指本社区居民中了解高血压防治基本知识的居民所占比例。由于不可能对所有居民进行这方面的测试，可采取随机询问一定数量居民的方法进行测试。
（二）糖尿病病例的社区管理
糖尿病是导致多种器官的功能衰竭如失明、尿毒症、心肌梗死的重要原因。通过有效的社区管理，将糖尿病患者或高危人群的病情控制，降低合并症的发生。
1.确定管理对象
（1）因症就诊：医生在诊疗过程中，通过检测发现患者。
（2）高危人群筛查：根据糖尿病高危人群界定条件，在高危人群中进行血糖筛查。糖尿病高危人群指年龄在40岁以上、有糖尿病家族史、肥胖者、曾患妊娠糖尿病的妇女、娩出过巨大儿的妇女、高血压者、高血脂者。建议高危人群每年进行一次血糖检测。
（3）其他途径：社区糖尿病流行病学调查、健康体检等。
2.建档
对管理对象及时建立管理档案。内容包括：患者的基本信息、现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒等）等；体检记录、辅助检查、诊断和治疗情况（饮食、运动、药物处方）；随访管理计划及随访记录等。
3.糖尿病患者的随访管理
（1）目的：根据对患者制订的个体管理计划实施干预和管理，进行非药物治疗和药物治疗，帮助患者建立患者自我管理，视病情发展进行转诊帮助，实现连续、动态管理。对患者进行病情监测，定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。
（2）随访内容：①了解患者病情，评估治疗情况；②了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变和消除行为危险因素的技能，进行生活方式和危险因素动态监测；③了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；④督促定期化验检查。根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白等，检查相关并发症，发现患者出现靶器官损害可疑情况，督促患者到综合性医院进一步治疗；⑤进行患者自我管理技能指导，了解、检查患者自我管理的情况，对其提供必要的知识和技能支持。
（3）随访要求。
①常规管理。
管理对象：血糖水平比较稳定，无并发症或并发症稳定的患者，不愿参加强化管理的患者。
随访要求：对常规管理的患者，要求每年随访至少6次。每次随访都应了解患者的症状、体征、血糖、血压、血脂等指标，了解糖尿病及其并发症的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理等情况。
②强化管理。
管理对象：符合以下任一条件的患者应实行强化管理：已有早期并发症，自我管理能力差，血糖控制情况差，其他特殊情况如妊娠、围手术期、1型糖尿病等（包括成人迟发性自身免疫性糖尿病），治疗上有积极要求；相对年轻，病程短者。
随访要求：要求每年随访至少12次，内容与常规管理相同。
（4）糖尿病病例社区管理的评估指标：主要指标与高血压病例管理基本相同。一般包括建档率、规范管理率、控制率、糖尿病知识知晓率等。