“医养结合”的发展现状和问题
（一）国内养老现状
在“未富先老”的背景下，深度老龄化挑战的巨大压力已经对现有养老保障体系提出了日益严峻的考验，养老问题是家事也是国事。长期以来，我国形成了以家庭养老为主的养老模式，其特征是分散养老。但如今社会少子化趋势导致家庭规模小型化、取而代之的是“421”家庭、老年夫妇家庭以及空巢家庭，家庭功能弱化，使得传统的家庭养老模式已不能满足现有老年人的养老需求。随着养老的责任由家庭转向社会，新的养老方式不断涌现，正呈现出由传统的家庭养老过渡到社区、机构养老等多元化养老模式并存的局面。
机构养老是指由养老机构统一为老年人提供有偿或无偿的生活照料与精神慰藉，以保障老年人安度晚年的一种养老方式。养老机构可能附属于事业单位、医疗机构、福利机构，或者个人和团体组织，专为老年人提供饮食起居、清洁卫生、生活护理、健康管理和文体娱乐活动等综合性服务。国际社会机构养老通行的一般规律是养老床位占老年人口数的5%左右，截至2018年底，我国仍有520万张床位的缺口，产业需求远远未被满足。在社会经济水平的提升，家庭生活条件的改善，人民思想观念的解放等因素影响下，越来越多的家庭开始接受并尝试这种养老模式。
社区养老是从分散居家养老向集中社会养老过渡的一种方式。从20世纪90年代开始，我国政府将解决养老问题的方式转向了发展社区养老，逐步探索中国居家养老为主的社区养老道路。它由政府出资委托或资助专业养老机构在社区承办居家养老服务站点，并在建成后管理和运作，为辖区老人提供居家养老服务；服务内容包括生活照料、托养服务、心理慰藉以及文化服务。居家养老的基本内涵是尊重和发挥家庭养老的基础作用，满足大多数老年人在家居住养老需求，同时发挥社区养老、机构养老的基本作用。尽管现在有的地方政府确立了“9073”或“9064”目标要求，也就是指90%的老人居家养老，7%或6%的老人在社区机构养老，3%或4%的老人在养老院等机构养老。初步建立了以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系，但是养老服务机构的共同问题是，医疗护理服务缺失，无法满足半失能老人，失能老人的医疗需求。
（二）国外养老现状
（1）美国的商业养老模式：美国最主要的养老模式包括三类服务项目。第一类为老年人全包服务项目（Program of All Inclusive Care for the Elderly，PACE），它提供医疗保险和政府医疗补助所涵盖的所有护理和服务。第二类是居家社区养老服务（Home and Community-Based Services，HCBS），为医疗补助受益人提供了在自己家中或社区接受服务的便捷。第三类为多形态长期照护机构，涉及形式多样的养老社区。如持续照料退休社区（Continuing Care Retirement Community，CCRC）。CCRC内设置的社区医院拥有经验丰富的各科医生，为入住老年人提供预防、医疗、护理和康复等多种专业化、快捷化、亲情化的医疗服务。
（2）日本的医疗转型养老模式：日本是世界上老龄化之冠，但其法律制度较完备。主要的养老模式包括日间照护中心、老年福利中心、养老院和老年公寓等。日间照护中心主要为老年人提供日间康复训练和白天日常生活照料服务，老年福利中心为辖区内的老年人提供健康教育、体检和家庭指导等服务，养老院主要为痴呆老年人和卧床不起等失能老人提供服务，老年公寓为生活能自理的老年人提供照护服务，它的社会保障制度体系主要由5个部分组成，包括年金保险、医疗保险、劳灾保险、雇用保险以及护理保险。
（3）以英国为代表的税收筹资体制医养结合养老模式：经过上百年的历史发展，英国已经形成了一套由政府主导的国民医疗服务体系，也就是National Health Service，简称NHS，在英国“医养结合”改革过程中，家庭和社区发挥了关键性作用。当老年人健康状况出现问题时，首先通过社区中的全科医生进行初步诊断，决定其是否前往专科医院或综合医院接受诊疗。其整合性照料包括医疗照护、长期照料、社会照顾、老有所居、交通食宿等服务。(https://www.daowen.com)
（三）“医养结合”发展中存在的问题
目前，“医养结合”养老模式得到了政府的高度重视，相关政策支持力度逐渐加大。但是由于“医养结合”养老模式在中国起步较晚，还存在一些问题。
（1）资金投入不足，服务主体参与积极性不高。养老机构设置医疗机构的标准和成本相对较高，而综合三级医院主要关注于盈利高的常规医疗，由于自身医疗资源紧张，加之养老行业的低利润等因素，医疗机构内设养老机构的积极性并不高。由社区卫生服务中心或一级医院合作的小型养老机构由于合作方医疗设施简陋，很难满足社区和养老机构对高质量医疗服务的需求。很多较大规模的养老机构虽然与附近大型医院签订了合作协议，但合作协议中服务内容、服务标准和要求不够细致明确，且缺乏有效监管和问责，很难确保老年人突发疾病时能够得到及时救治。
（2）服务收费水平偏高，服务内容单一僵化。与普通养老院相比，“医养结合”型养老机构因为其更高层次、专业的医疗服务而导致收费较高，这就与失能半失能老年人、残疾老年人、患病老年人、高龄老年人的收入水平不符。进而导致“医养结合”型养老机构床位利用率不高，资源配置效率降低。真正有需求的残障老年人、慢性病老年人、易复发病老年人等因为支付能力有限而难以进入“医养结合”型养老机构。此外，我国目前对老年人缺乏全面评估，导致无法明确老年人是否需要医养结合服务以及服务的具体内容和需求程度，很难做到服务内容与服务需求相吻合。
（3）“医”与“养”的资源衔接不足。从目前很多实施“医养结合”的养老服务机构来看，“医”和“养”的边界还没有完全界定清晰，对养老群体的服务需求缺乏详细分类，相关服务体系比较单一，服务内容趋同，这与“医”和“养”之间的双向互动不畅密切相关。作为一种新型养老服务模式，大多开展“医养结合”的养老机构仍然是以“养”为重心，缺乏“医”的资源融合，“医”和“养”二者没有统一协调。
（4）相关服务机构目标定位偏离。从现阶段各地实践来看，虽然一些医疗与养老机构具备了“医养结合”的服务基础，但是大多数服务机构将目标市场定位为高收入人群，没有充分考虑地区的整体消费水平和经济负担能力，使得收入较低的老年人无法真正入住“医养结合”养老机构。由于市场定位较高，相关服务机构的入住率较低，限制了“医养结合”养老政策的普及与有效实施。
（5）缺乏健全的医疗保障体系。当前，一些地区的医保定点覆盖不全面，缺乏健全的长期护理险以及医护险，再加上医疗保障的资金来源单一，集中在政府财政支持上，缺少用于老年人长期护理险的专项支出费用，导致老年人的医疗保障后续发展动力不足。除此之外，部分养老服务机构中，医疗机构内设不足，即使有些大型养老服务机构内设了医疗机构，但也没有被纳入医保定点范畴之内，老年人的医保不能用于相关养老服务机构的结算，在居家养老方面可以使用医保支付护理费的覆盖率较低，增加了老年人“医养结合”养老的支出负担。
（6）相关人才短缺，服务供需失衡。由于中国养老服务从业人员的数量不多、专业素质偏低，导致老龄事业和产业发展受到了一定的限制。在多数养老服务机构中，缺乏医疗、护理和康复方面的高素质人才，无论是医疗机构转变为护理机构，还是养老机构内设医疗机构，都体现出了具有行医资格的医护人员和高级护理人员数量的不足。相关从业人员数量与质量无法满足当前多元养老需求，这与中国养老服务产业从业人员培训体系不健全、薪酬待遇较低等因素密切相关。