老年甲状腺功能减退症的病因、诊断和治疗
（一）老年甲状腺功能减退症的病因
甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的临床综合征。20世纪70年代，Tunbridge等首次指出甲减的发生率在老年人中有增加趋势，而其中绝大多数表现为亚临床甲减。以后又有很多研究表明，随着衰老，甲减的发病率上升尤其明显。其主要原因有：
（1）随着年龄的增长，老年人的全身脏器功能不同程度地减退，甲状腺也发生纤维化、腺体萎缩、功能减低。
（2）随着增龄，甲状腺自身抗体增高的比例可能增加，故自身免疫性甲状腺炎（桥本病）的发生率可增加。
（3）老年人由于之前的甲状腺疾病行甲状腺部分切除术或因甲亢行131I治疗以及颈部放疗史的比例均较年轻人高，因此患甲减的比例也增高。
（4）老年人常因某些慢性疾病需长期应用某些可能影响甲状腺功能的药物（如糖皮质激素、胺碘酮等）。
（二）老年甲状腺功能减退症的诊断
甲状腺功能老年甲减和亚临床甲减的诊断思路同成人，详见图16-2-1。老年甲减的临床症状较少，并缺乏典型性，易与衰老本身伴随的症状混淆而不易引起足够重视，这可能与衰老本身伴随甲状腺激素水平的变化有一定关系，而亚临床甲减患者更缺乏明显的症状及体征，仅能靠实验室检查确诊。有研究表明亚临床甲减患者常常发生脂质代谢紊乱，表现为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的升高和高密度脂蛋白胆固醇的降低，这些变化可以在治疗后得到明显改善，尤其是TSH值大于10m U/L时，但亚临床甲减导致的脂质代谢紊乱与动脉粥样硬化疾病之间的关系目前尚不清楚。心肌为甲状腺激素作用的一个靶组织，在亚临床甲减患者中，TSH的升高会影响心肌的收缩或舒张功能，尤其是在运动时常有收缩功能不全，替代治疗可以改善甚至逆转心脏收缩功能。
（三）老年甲状腺功能减退症的治疗
图16-2-1 甲状腺功能减退症诊断思路(https://www.daowen.com)
注：TSH：促甲状腺素；FT4：游离T4；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；Tg Ab：甲状腺球蛋白抗体；TRH：促甲状腺激素释放激素。
临床甲减的老年患者均应给予左旋甲状腺素（L-T4）的替代治疗，大多数专家认为血清TSH＞10m U/L的亚临床甲减患者也应进行治疗，尤其是合并甲状腺过氧化物酶抗体阳性及已经有血脂代谢紊乱的患者。而对于轻度亚临床甲减（TSH＜10m U/L）的老年患者是否需要治疗仍有争议。Surks等进行的一项Meta分析指出，血清TSH在4．5～10m U/L的患者不建议行常规替代治疗，尤其是85岁以上的高龄老年患者，但是应在6～12个月之间复测甲状腺功能以监测TSH水平有无改善或进展。对于60～75岁的患者，合理的TSH目标应该在3～4 m U/L之间；70岁以上的老年患者进行替代治疗的目标是将TSH控制在4～6m U/L。应该注意的是，对于老年亚临床甲减患者的治疗应遵循起始小剂量、调整剂量周期不能太短、密切随访防止药物过量的原则，过度治疗会引起负面效应。
（四）黏液性水肿昏迷
黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症，但多见于老年患者。通常由并发疾病所诱发。临床表现为嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。本病预后差，病死率达到20%。治疗包括：
（1）去除或治疗诱因：感染诱因占35%。
（2）补充甲状腺激素：开始应当给予静脉注射甲状腺激素替代治疗。先静脉注射L-T4200～400μg作为负荷剂量，继之每天静脉注射L-T41．6μg/kg，直至患者的临床表现改善改为口服给药或者其他肠道给药。如果没有L-T4注射剂，可将L-T4片剂磨碎后胃管鼻饲。鉴于黏液性水肿昏迷患者甲状腺素转换为三碘甲腺原氨酸可能会减少，所以除了给予L-T4之外，有条件时还要静脉注射左旋三碘甲状腺氨酸（L-T3）。但避免L-T3剂量过高，因为治疗中高T3血症与致死性相关。可以予L-T35～20μg负荷剂量静脉注射，随后维持剂量为每8小时静脉注射2．5～10μg，对于年幼或老年患者以及有冠脉疾病或心律失常病史的患者则采用较低的剂量。治疗可以持续到患者明显恢复（例如患者恢复意识和临床指标改善）。
（3）保温：避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足。
（4）补充糖皮质激素：静脉滴注氢化可的松每天200～400 mg。
（5）对症治疗：伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施。
（6）其他支持疗法。