老年甲状腺功能亢进症的病因、诊断和治疗

（一）老年甲状腺功能亢进症的病因

甲亢指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺素过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。引起甲亢的病因包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体TSH腺瘤引起的甲亢、异位TSH分泌征群（甲状腺以外的肿瘤产生异位TSH，多为恶性）、亚急性甲状腺炎伴甲亢、桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）伴甲亢、肢端肥大症伴甲亢、外源性甲状腺素所致甲亢等。其中以Graves病最为常见，占所有甲亢的85%左右，虽然老年人群中这个比例明显降低，但Graves病仍然是老年甲亢最常见的病因，此外因老年患者服用药物较多，若其中含碘（如胺碘酮等），则碘诱发甲亢的发生率较高。

（二）老年甲状腺功能亢进症的诊断

老年甲亢的诊断包括：对于怀疑是甲亢的患者，首先测定TSH及FT4水平，若FT4水平高而TSH水平低，则诊断成立，无需进一步检查；若FT4浓度正常，TSH浓度低，则可能存在T3型甲亢或亚临床甲亢，再测T3和FT3水平加以鉴别；若血清FT4和TSH水平升高，提示可能存在甲状腺激素抵抗综合征或垂体TSH腺瘤。若FT4水平高而TSH水平低，同时促甲状腺素受体抗体（TRAb）升高，病因诊断考虑Graves病。少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，可称为桥本甲亢，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和TRAb均为高滴度，当TRAb占优势时表现为Graves病，TPOAb占优势时表现为桥本甲状腺炎或（和）甲减。也有少数桥本甲状腺炎患者在早期因炎症破坏滤泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症，但131I摄碘率降低。高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢，甲状腺超声有单结节或多结节，甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈“热结节”，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。典型亚急性甲状腺炎常有发热、颈部疼痛，为自限性，血清甲状腺激素升高与131I摄碘率减低呈分离现象，在甲状腺毒症期过后可有一过性甲减，然后甲状腺功能可恢复正常。(https://www.daowen.com)

老年人因甲状腺肿大、突眼征不明显或缺如而呈轻型或不典型甲亢，老年甲亢可呈淡漠型，无神经精神兴奋性表现，神经精神多表现为神志淡漠、反应迟钝、抑郁不欢、嗜睡、寡言少语等，无食欲亢进，消化道症状多表现为食欲不振、纳差、厌食、恶心呕吐、便秘、腹泻等，易被误诊为老年性痴呆、胃炎，有些明显消瘦的患者常被误诊为胃癌；临床上还经常可以看到老年人因房颤、心力衰竭首诊从而发现甲亢的情况。亚临床甲亢患者除了可进展为甲状腺功能亢进症，也同样可能表现为心血管功能障碍（尤其是房颤），骨质疏松、骨折的危险性增高。亚临床甲亢的患病率更是高于临床甲亢。由于检测方法和研究人群的差异，亚临床甲亢的发病率报道不尽相同，一般在0．2%～16%之间，但随年龄的增长其患病率并不像亚临床甲减一样有较明显的增加趋势。

（三）老年甲状腺功能亢进症的治疗

老年甲亢在明确病因后，治疗上以抗甲状腺药物（甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶）为主，从小剂量开始，且总剂量宜偏小，但药物治疗疗程长、复发率高；也可采用放射性131I治疗，治愈率高、复发率低、服药简单、治疗费用较低，特别适用于老年难治性重度甲亢，选择时需充分考虑患者年龄、24小时内131I摄取率、131I计量、甲状腺重量等因素；因老年人基础疾病较多，手术风险大，术后并发症发生率高，一般不推荐手术治疗。考虑到老年亚临床甲亢患者可能发生的临床风险，在明确病因后对亚临床甲亢也应该予以适当的干预治疗。美国内分泌协会建议有甲亢症状、房颤、不能解释的体质量减轻、骨质疏松的患者应该治疗，如果是医源性亚临床甲亢，要根据患者原发病的情况权衡利弊调整甲状腺素的剂量。多数专家建议对由于Graves病或结节性甲状腺疾病所导致的亚临床甲亢（TSH＜0．1m U/L）应予以治疗。而考虑到年龄超过60岁的亚临床甲亢患者发生房颤及骨质疏松的危险性均较年轻人高，即使TSH在0．1～0．45m U/L也建议对有以上风险的老年人予以治疗，并根据患者情况进行随访。