老年CKD并发症的特别警示

（一）老年CKD患者是否可用ACEI/ARB

ACEI/ARB扩张入球动脉和出球动脉可以降低肾小球灌注压，进一步缓解肾小球高滤过状态，从而减少蛋白尿，延缓CKD的进展，另一方面，入球动脉和出球动脉血流比例失调导致肾小球灌注压的降低，促进CKD的进展。这两方面看似很矛盾，其实并不冲突，两者灌注压下降的基线值不同，前者是将过高的灌注压降至正常范围改善滤过，后者是正常范围的灌注压进一步下降，使得灌注不足导致肾损伤。此类药物在老年CKD治疗中是极其重要，首先，ACEI/ARB是降压药，可以降低体循环压力，对心血管和肾脏直接的保护作用；其次，CKD蛋白尿同肾小球高滤过、高灌注和高压力有关，此时给予ACEI/ARB是降低肾小球高滤过，从而减轻蛋白尿，并且防止肾单位向球性硬化发展。如果老年患者存在高血压和蛋白尿状况，是可以应用ACEI/ARB；如果老年患者处于透析状态下的高血压，基本不再考虑肾功能可以恢复的情况下，ACEI/ARB仍然是降压和改善心室重构的药物选择。

那么哪种情况下应该慎用或停用此类药物呢？老年CKD患者肾脏储备功能差，在血容量不足，其他肾毒性药物的应用，新发生AKI以及梗阻等促进CKD进展的因素同时存在时，ACEI/ARB导致灌注压可能在原有基础上进一步下降，加速CKD的进程，起到CKD恶化的叠加作用，这种情况不建议使用此类药物。值得注意的是老年CKD 3b期以上患者上述危险因素发生的可能性增加，则需要综合考虑肾功能的进展速度，高血压程度以及高钾血症的发生等情况，谨慎使用甚至暂停使用此类药物。

总之，ACEI/ARB使用在老年CKD患者中并不是禁忌，但是需要严密监测血压和肌酐的水平，如出现低血压表现（收缩压小于95mmHg）或两周内肌酐升高50%以上的情况，则应停用。老年CKD中晚期患者尤其需要动态监测，随时调整治疗处方，避免增加肾功能恶化的风险。(https://www.daowen.com)

（二）GFR不降反升不代表肾病好转

老年CKD患者如出现GFR上升并不代表肾病改善，可能是血流动力学因素引起的反常滤过增加，仍然是高滤过状态，这种情况可见于感染时炎症介质释放引起的滤过率一过性增加。

老年CKD患者GFR稳定也不一定代表疾病稳定，应检查除GFR改变之外提示疾病进展的其他征象，包括尿沉渣活动性指标增加、蛋白排泄量增加、血压升高以及原有基础疾病的活动指标。