老年患者急性胸痛
（一）急性胸痛综合征的诊疗思路
急性胸痛是老年人常见的急诊原因。胸痛可以有高度致命风险，常见病因依次为高危急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞和张力性气胸；也可以为非重危类型，包括肺部感染，带状疱疹，神经肌肉和骨痛以及反流性食管炎。老年患者有时自诉能力差，症状体征也可以不典型，急诊的重点是迅速筛查致命性胸痛。
（二）老年高危急性冠脉综合征临床诊疗
（1）诊疗思路：高度重视老年患者的临床表现不典型特点。高危的急性冠脉综合征包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和明显缺血的不稳定性心绞痛（UA）。部分老年患者对症状描述能力欠缺，因糖尿病或认知功能障碍引起的所谓“沉默型胸痛”也不少见，有些则表现为心衰症状。因而，虽然典型的胸痛患者通过“胸痛中心”可以第一时间通过心电图确认ACS，对其他气促、胸闷或者血流动力学不稳定的患者，也应当第一时间采集心电图，避免漏诊ACS。
（2）紧急处理：尽管介入治疗对于ACS的疗效证据多来源于75岁以下患者。但逐步积累的临床证据表明，采用PCI方式进行急诊再灌注治疗同样适用于多数老年STEMI，反之，对于高龄老人采用溶栓的再灌注风险较大。对老年NSTEMI和UA老患者，在无禁忌证情况下，经冠脉造影明确冠脉情况也是首选诊疗方案。
（3）老年综合评估、个体化、适度原则的重要性：与年轻患者不同，高龄患者接受经导管冠脉诊疗的风险相对增高。术前应仔细正确进行综合评估各器官功能，尤其关注是否存在贫血和肾功能损害，后两者将导致出血和急性肾功能不全风险明显增加。即使是STEMI，也应尽可能在术前获得生化检验资料，以降低手术风险。术中肝素剂量应根据ACT值进行调整，避免过度抗凝。
（三）老年急性主动脉夹层的临床特点和诊疗(https://www.daowen.com)
（1）急性主动脉夹层分型：发病高峰在60～70岁，是老年急性胸痛患者必须排除的致死性疾病。STANFORD分型临床常用，任何累及升主动脉的夹层为A型，过程凶险，死亡率高，升主动脉之外的夹层为B型，病情相对缓和。
（2）临床特点：主动脉夹层者多有高血压病史，但到院血压不是排除主动脉夹层的可靠指标。经典主动脉夹层的症状特点是剧烈胸痛，短期内达到峰值并持续不缓解，以此和心肌梗死逐步加剧的胸闷胸痛鉴别。但在部分老年患者，由于表达和认知功能的减退，主诉的胸痛并不那么典型，易造成医生对主动脉夹层的警惕性下降。
（3）诊疗思路：升主动脉夹层的患者心电图常有非特异ST-T改变，可能来源于长期高血压引起的心肌肥厚，或夹层导致的心包积液。如夹层血肿挤压冠脉或夹层直接累及冠脉开口，可出现从ST段明显压低到抬高的典型缺血改变。考虑冠脉缺血的患者通常会负荷抗血小板药物，如启动急诊冠脉造影还会使用肝素抗凝，对于主动脉夹层而言都是用药禁忌。因而，对主动脉夹层和急性冠脉综合征的鉴别诊断是老年急性胸痛患者诊疗中的重点。左右侧手臂血压的显著不对称，D-D二聚体的明显增高以及CT平扫中主动脉的增宽都提示主动脉夹层可能。增强CT是急诊明确主动脉夹层的最重要工具，目前部分医院开展冠脉-主动脉-肺动脉三联增强可以迅速鉴别急性冠脉综合征，主动脉夹层和肺栓塞，对老年急性胸痛患者的迅速确诊具有重要意义。
（四）老年患者急性肺栓塞的临床特点和诊疗
（1）常见发病原因：肺栓塞也是老年胸痛急症的常见病因。人群中肺栓塞总体发生率在60岁及以上老年人种陡然增高。导致肺栓塞的栓子可以来源于腔静脉系统以及右心本身，以下肢静脉来源的血栓最为多见。慢性心肺疾病如心房颤动和心力衰竭者、糖尿病、肿瘤、下肢静脉曲张和各种原因导致的长时间制动/卧床是肺栓塞的高危因素，而这些正是老年患者中的多发情况，应在接诊时仔细询问。
（2）临床特点和诊断思路：肺栓塞的经典症状为呼吸困难，胸痛和咯血三联征，但在临床较为少见。主诉呼吸困难和胸痛是最常见的表现，但在部分老年患者，主诉价值有限。心电图可以见到心率增快，电轴右偏，第一导联深S波，第三导联出现病理性Q波和T波倒置，即所谓S1Q3T3图形，但很多患者除心率增快外，其余表现为非特异性改变。血样饱和度是临床一个简易的观察指标，首先应观察患者未吸氧状态下的指脉氧饱和度，任何胸痛伴有血氧饱和度下降的患者都要警惕肺栓塞。在大面积肺栓塞患者，血压会降低。因而，以胸闷胸痛就诊的老年患者，如过存在快速心律，低血氧饱和度和血压偏低中的一项或几项，往往是联系到肺栓塞的常见线索。血浆D-二聚体的显著升高也提示肺栓塞的可能，但在其他胸痛如急性心肌梗死和急性主动脉夹层患者也会增高。但D-二聚体＜500μg/L可以排除急性肺栓塞。大面积肺栓塞患者的肌钙蛋白可为阳性，是预后不良的标志之一。CTA是急诊明确肺栓塞最最重要的手段，可以探查栓塞的部位和范围。而急诊心脏超声则可以发现右心系统压力（肺动脉压力）增高的表现，是危险分层的重要手段。在病情危重或CT检查暂不可行的情况下，可作为诊断的首选。
（3）处理要点：肺栓塞患者存在明显血压下降或休克、右心室功能不全表现和心肌损伤的均为高危患者，需要进行溶栓治疗。但在老年患者，溶栓治疗的出血风险显著增高，需要仔细评估是否存在相关禁忌证。通过介入导管技术粉碎或抽吸血栓，可以迅速恢复肺动脉内受阻血流，适用于不能溶栓或者溶栓失败的病例，但其长期疗效仍然有待进一步观察。所有确诊肺栓塞的患者都需要接受抗凝治疗。对于病因可逆和低危患者，通常抗凝3～6个月，而在危险因素持续的患者需要长期抗凝。