六、鉴别诊断路径

（一）首先要甄别是外科急腹症还是非外科急腹症

外科急腹症都以腹痛为主要症状，通常是由腹腔内某脏器突发器质性病变所致，其病理改变是破坏性的、多不可逆，即使暂时缓解，病灶仍潜在，易复发，大多需要手术切除。非外科急腹症则是功能性的，脏器没有实质性的破坏、或仅有浅表的炎症或是神经反射性的。外科急腹症因病变在腹部，所以腹痛是首先出现或最主要的症状；而非外科急腹症时腹痛不是最早出现或最重的症状。外科急腹症不仅腹痛程度重，部位明确，腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征明显，且腹部压痛最明显处往往就是病变所在部位；而非外科急腹症的腹痛程度较轻、位置不明确，腹部无明显腹膜刺激征。

（二）老年外科急腹症的病因鉴别

（1）炎症性疾病：老年腹部脏器炎症性疾病起病隐匿，如急性坏疽性胆囊炎时胆绞痛可不显著，仅为轻度右上腹痛，有时恶心呕吐较为突出。急性梗阻性化脓性胆管炎时可能体温正常或仅低热。急性阑尾炎缺乏典型的转移性右下腹痛症状。细致的体检可以甄别病因，往往腹部压痛最明显处就是感染病灶所在部位。恰当的辅助检查有助于明确炎症性病因。

（2）穿孔性疾病：胃十二指肠溃疡合并穿孔、小肠外伤性穿孔或异物造成胃肠穿孔，患者常表现为突发性腹痛，腹部体检时可有明显压痛、反跳痛和肌紧张。由于老年患者有时无法确切表达发病过程，体检时腹部肌紧张有时不显著，此时需仔细观察腹部压痛情况，压痛最显著处多为病变所在位置；结合影像学检查，如有腹腔游离气体，可明确存在胃肠道穿孔。

（3）梗阻性疾病：腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排便排气是肠梗阻的典型症状。急性肠梗阻时腹痛较为剧烈，多为阵发性绞痛。高位小肠梗阻者呕吐出现较早，而梗阻远端的肠道内容物仍可排出。结肠完全性梗阻是闭袢性肠梗阻，易绞窄穿孔。机械性肠梗阻患者的肠鸣音亢进，可闻及气过水声或伴有高亢金属音，麻痹性肠梗阻者肠鸣音减弱或消失。老年肠梗阻患者有时腹痛主诉不强烈，仅述腹胀为主，此时体检更显重要。若患者生命体征不稳，腹膜刺激征明显、或扪及有触痛的孤立肠袢，呕吐物或排泄物含血性物质，甚至出现休克症状等，提示肠绞窄可能，需及时诊治。(https://www.daowen.com)

（4）血管性疾病：老年人心血管疾患发病增多，肠血管疾病造成肠供血障碍的常见病因有急性肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等。肠供血障碍时患者腹部绞痛剧烈，早期腹痛定位不确切，症状和体征不相符。若有心血管疾病及动脉粥样硬化病史，应及时做腹部增强CT予以鉴别。肠血管性疾病往往起病急，一般治疗难以缓解，未及时诊治时易造成肠绞窄坏死穿孔，预后不良。

（三）老年急腹症的综合评估

详尽的病史、细致的体检、精准的实验室检测和影像学、内窥镜检查，有助于老年急腹症的明确诊断。对症状不典型、病情危重的老年急腹症患者，一旦诊断延误、治疗不及时，其预后不佳。需综合分析如下：

（1）首先明确是不是外科急腹症。老年急腹症患者病情复杂，就诊往往较晚，病情叙述不清。应做到病史收集详尽，体检全面细致，辅助检查精准有效，早诊断、早治疗。

（2）是否需要急症手术。老年外科急腹症病情重、进展快，老年患者需急症手术的比例较年轻患者高，应积极评估全身状况，如出现下列情况有急症手术指征：①严重的炎症性疾病如急性坏疽性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等。②急性穿孔性疾病。③梗阻性疾病出现绞窄症状。④腹腔内急性大出血。⑤病因不明，但症状及腹部体征明显，腹膜炎范围扩大无局限趋势。⑥经积极非手术治疗，症状和腹部体征无好转，生命体征不稳出现休克症状等。