五、阶梯治疗
退行性骨关节病的治疗目的是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。其总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗。由于髋膝关节是最常见的退行性骨关节病受累关节，累及患者数量众多，对功能和生活质量影响大，因此本节主要对这两个关节的治疗进行讲解。
（一）基础治疗
基础治疗对病变程度不重、症状较轻的患者是首选的治疗方式。基础治疗强调改变生活方式，使患者树立正确的治疗目标，减轻疼痛、改善和维持关节功能，延缓疾病进展。
（1）健康教育：医务工作者应通过口头或书面形式进行OA的知识宣教并帮助患者建立长期监测及评估机制，根据每日活动情况，建议患者改变不良的生活及工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛。
（2）运动治疗：在医生的指导下选择正确的运动方式，制定个体化的运动方案，从而达到减轻疼痛，改善和维持关节功能，保持关节活动度，延缓疾病进程的目的。主要包括低强度有氧运动、关节周围肌肉力量训练和关节功能训练，注意采用正确合理的运动方式，应依据患者发病部位及程度，在医生的指导下选择。
（3）物理治疗：主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同治疗方法适用人群不同，但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议，临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。
（4）行动辅助：通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度，但不同患者的临床收益存在一定差异。患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走。但对改变负重力线的辅助工具，如外侧楔形鞋垫尚存在争议，应谨慎选用。
（二）药物治疗
目前尚无药物可彻底治愈退行性骨关节病，药物治疗的主要目的为缓解症状，延缓疾病进展。应根据患者病变的部位及病变程度，进行个体化、阶梯化的药物治疗。
（1）非甾体类抗炎药物（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs类）：是退行性骨关节病患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、贴剂等。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服NSAIDs类药物。全身应用药物根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。用药原则：①用药前进行危险因素评估，关注潜在内科疾病风险；②根据患者个体情况，剂量个体化；③尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用；④用药3个月后，根据病情选择相应的实验室检查。需注意用药前评估患者的危险因素，见下表：
表23-2-2 NSAIDs类药物治疗的危险因素评估
如果患者上消化道不良反应的危险性较高，可使用选择性COX-2抑制剂，如使用非选择性NSAIDs类药物，应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。如果患者心血管疾病危险性较高，应慎用NSAIDs类药物（包括非选择性和选择性COX-2抑制剂）。同时口服两种不同的NSAIDs类药物不但不会增加疗效，反而会增加不良反应的发生率。
（2）镇痛药物：对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂等等。但阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，需谨慎采用。
（3）关节腔注射药物：可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。
①糖皮质激素：起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过3次，注射间隔时间不应短于6个月。(https://www.daowen.com)
②玻璃酸钠：可改善关节功能，缓解疼痛，安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显，临床应用广泛。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。
③医用几丁糖：可以促进软骨细胞外基质的合成，降低炎症反应，调节软骨细胞代谢。具有黏弹性，缓吸收性，可作为关节液的补充成分，减缓关节炎进展，减轻关节疼痛，改善功能，适用于早、中期OA患者。
（4）缓解OA症状的慢作用药物（symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis，SYSADOAs）：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，该类药物对OA的临床疗效尚存争议，对有症状的OA患者可选择性使用。
（5）中成药：目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓OA的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。
（三）手术治疗
退行性骨关节病的外科手术治疗治疗方式有很多，包括关节镜下的软骨修复术和清理手术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术等，适用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者。手术的目的是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。
1.关节镜手术
关节镜兼具诊断和治疗的作用，对伴有机械症状的膝关节OA治疗效果较好，如存在游离体、半月板撕裂移位、髌骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等，通过关节镜下摘除游离体、清理半月板碎片及增生的滑膜等，能减轻部分早、中期OA患者症状，但有研究认为其远期疗效与保守治疗相当。还可采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤的透明软骨，主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损，对退行性关节病的老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差，包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植等技术。
2.人工关节置换术
退行性骨关节病发展到终末期时成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。人工关节置换术的目的是矫正畸形、减轻或解除疼痛，恢复关节功能，因此原则上对于只要有关节破坏的征象，伴有中到重度持续的疼痛和功能障碍，而且通过其他各种非手术治疗不能得到缓解的疾病，都是施行人工关节置换手术的手术指征。
（1）髋关节置换术：髋关节置换手术是利用手术方法将人工髋关节替代被破坏的关节面、股骨头、髋臼。其目的是切除病灶，消除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。全髋关节置换术，包括髋臼和股骨头的置换，适用于多数非手术治疗无效的终末期髋关节骨关节炎。术后还需要康复和功能锻炼，以恢复运动功能，降低关节脱位的风险。
（2）膝关节置换术：①全膝关节置换术，适用于严重的膝关节多间室骨关节炎，尤其伴有各种畸形时其远期疗效确切。②单髁置换术，适用于力线改变5°～10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过15°的膝关节单间室OA患者。单髁置换术后15年假体生存率为68%～71%。③髌股关节置换术，主要适用于单纯髌股关节OA患者。
人工关节置换并非一劳永逸，10年内的假体生存率一般在90%左右，但因为关节感染、关节不稳、过度活动、假体周围骨折等种种原因，可能需要进行后期翻修、二次手术。
图23-2-3 退行性关节病的阶梯治疗